Психотерапевтический контракт договоренностей с человеком, обратившемся за психологической, психотерапевтической помощью

Психотерапевтический контракт договоренностей и его ключевые пункты об инструментах работы, направленных на эффективность и защищённость терапии и её участников, связанные со временем, длительностью, оплатой и экологией встреч.

 

Основные пункты для понимания и возможности обсуждения

 

 

Ниже приведены важные пункты стандартного психотерапевтического контракта, действующего в международной психоаналитической практике, психотерапевтической практике и глубинной психологии.

 

Психоанализ общеизвестно является наиболее экологическим и действенным для большинства случаев методом (по проработке проблем характера, проблем поведения, проблем соматизации, проблем семейных отношений и отношений с самим собой и миром) в основе которого неизбежно лежат определённые хорошо продуманные правила, которые и курируют возможность такой эффективности в плане глубинной проработки основ личности и усиления её структур. И, вместе с этим, правила (их соблюдение) купируют ряд известных сложностей.

 

Менее корректные методы, которые возможно быстро помогают (если помогают), чреваты соматизацией, то есть возникновением болезней органов и их систем на месте «решённых» эмоциональных внутренних конфликтов (внутреннее стало внешим) и чреваты опасными регрессиями, откатами назад. Откат назад при неэкологичных методах плюс невозможность лечебной регрессии (или несвоевременная, не управляемая регрессия) при достаточно нарушенных личностях или при определённых личностных структурах, искажениях это всё может привести, и не редко приводит, не только к болезням, но и к дезорганизации психики в других формах проявления, в том числе и в поведении, в агрессии, направленной против себя и другое.

 

Данный контракт является одним из инструментов психотерапевтического и психоаналитического взаимодействия. И он эффективен и в работе психолога, и психотерапевта, и семейного специалиста, и психоаналитика.

 

Если врач психиатр или врач-психотерапевт предлагают пациенту прохождение психодинамической или психоаналитически-ориентированной психотерапии, то они должны (по правилам) прекратить работать с пациентом как медики психотерапевты и как психиатры, прописывая и подбирая препараты и ведя иные курации в подходах клинической психотерапии и психиатрии.

 

Психотерапевтический контракт (или психоаналитический контракт) — это правила и условия аналитической и психотерапевтической работы, которые нужно соблюдать для того, чтобы психоанализ мог запуститься, а психотерапия могла состояться. Этот контракт вносит ясность в терапевтические отношения, создает необходимые условия для прохождения психоанализа или психотерапии (или процесса консультирования у психолога) и создает безопасное пространство для психоаналитической и психотерапевтической работы. Он отражает сущность совместной работы по исследованию бессознательного, где все моменты обсуждаются.

 

Есть «сознательное», «подсознательное», «предсознательное» и «бессознательное». Обычная не-глубинная психология и не глубинная (и особенно директивная) психотерапия чаще всего работают с сознательным и с подсознанием, но (за редким исключением) не с предсознательным и почти никогда с бессознательным клиента (или пациента). Но бессознательное всё равно незримо и бесконтрольно участвует и ответственно за многие тупики и откаты назад, за опасные регрессии в ходе любого психологического консультирования и психотерапии. Даже за травмы и несчастные случаи. Отсюда родилось выражение «психологическое притяжение» (бессознательное, не осознанное притяжение чего-либо в свою жизнь).

 

Бессознательное — это то что не осознаётся, но проигрывается в поведении и в отношении к себе и к жизни. Подсознательное — это то, за что человек в себе «в курсе» («Я и так всё знаю, но не могу с этим ничего сделать»), это то, что подавлено, но то, с чем человек в контакте (в той или иной степени и качестве). С бессознательным тоже «в контакте» (оно влияет на человека), но не осознаётся (проявляется в действиях, мыслях, отношении, переживаниях). И чтобы осознать такое бессознательное, привнести его в психику в область предсознательного, нужно создать определённые условия, и такими условиями и являются правила (контракт, «рамки» работы , «кадр» в работе).

 

Допустимо ли применение слова «клиент»? Или, всё же, лучше говорить «пациент»?

 

Пациент — это тот, кто обращается за помощью, а клиент — это тот, кто потребляет услуги, покупает услуги. Выстраивается сразу определённое отношение и иерархия. Если пациент для терапевта клиент, то кто он тогда для клиента? 

 

Клиент — это тот, кто покупает услугу. Поэтому слово «клиент» больше подходит в тех случаях, когда речь идет о консультировании. А когда мы говорим о психотерапии или психоанализе, то используется слово «пациент», так как находящийся в терапии человек получает лечение.

 

Слово «клиент» — создаёт дистанцию между людьми. «Анализант» — не очень подходящий западный термин. Потому что главное не быть проанализированным, а быть понятым в своём страдании.

 

Слово «пациент» в России, имея врачебную коннотацию «больного», пассивно принимающего лечение — не совсем верные и полезные даёт ассоциации. Но всё же лучшего термина пока не придумано. Потому что «пациент» — всё же происходит от латинского корня «страдать», «переживать».

 

«Психотерапевт» — тождественно по смыслу  слову «терапевт». Психолог занимается психотерапией, терапией. Психотерапией знимается психолог школ глубинной психологии и не-глубинной психологии и психотерапии. Но и обычный психолог-консультант, занимаясь психологическим консультированием (не психотерапией), сталкивается с теми же проблемами сопротивления (и другими более специфическими) точно также как и психолог глубинный, психоаналитик и психотерапевт (психотерапевт врач или психолог, обученный не-медикаментозной психотерапии).

 

Чисто классическая медицинская психотерапия не только не-глубинна, но и директивна по своей сути. Она максимльно директивна и подчиняется другим правилам и имеет последствия таких правил.

 

Но и контракт (рассматриваемый нами как часть метода в подходе психоаналитичекском или психоаналитически ориентированнм) с терапевтом действительно таков, что главным всё же является терапевт, а не клиент. Или отношения не на равных. Терапевт отвечает за сложный процесс терапии, процесс, подобный сложной медицинской операции. И это подобно тому может быть, как если прийти человеку, чувствующего себя клиентом, на операцию и начать диктовать свои условия (условия госпитализации, условия лечения, условия перерывов в нём). Диктовать с позиции клиента или с позиции защиты от неопределённости и внутренних страхов, опираясь на знакомые законы — законы товарно-денежных отношений, законы «ты мне — я тебе», законы справедливости и человеческого равенства, закона свободы быть собой, законы бизнес игр. Клиент всегда прав — это про бизнес, а не про терапию. Терапия позволяет вскрыть отжившие себя психологические защиты, мешающие жить спонтанно и естественно там где это на благо. Но это возможно при условии преодоления сопротивления изменениям, новому. На преодоление, исследование и понимание парадоксального нежелания быть здоровым и направлены правила контракта с терапевтом. 

 

Как взрослые люди, мы понимаем, что в этом мире за все приходится платить, нравится нам это или нет. Даже когда мы получаем что-то бесплатно, все равно мы вынуждены доплатить за это благодарностью, виной или унижением — и это зависит от того, кто и чем привык расплачиваться. В психоаналитической психотерапии принято платить деньгами. Это связано с тем, что крайне важно, чтобы между клиентом и психологом, между пациентом и терапевтом не возникало других связей и отношений, помимо психотерапевтических.

 

В современной психолого-психотерапевтической практике принято разделение ответственности: психолог, терапевт отвечает за свою квалификацию, профессионализм, рамки и процесс психотерапии, а человек обратившийся за помощью — за результат, так как человек как пациент сам делает выбор, принимает решения и реализует или не реализует их в своей жизни. В связи с этим, принято считать, что клиент (или пациент) платит психологу-консультанту, психотерапевту или психоаналитику за время. Вместе с этим это не всё, не все грани, которые требуется понять и принять.

 

 

I. ОБЪЯСНЕНИЕ ОСНОВНОГО ПРАВИЛА

 

Основное правило работы (чем будем заниматься на встречах) передаётся в устной форме после первых диагностических встреч. Основное правило — это «правило свободных ассоциаций», говорить на встречах с терапевтом то, что приходит на ум.

 

Психолог, часто говорят, что «не даёт советов». Потому что советы не дают результата или могут даже навредить. Тем более что советами или влиянием со стороны человек уже часто сыт по горло и обычно со времён детско-родительского воспитания или определённого отношения в детстве. Есть злость на советчиков и есть амбивалентное желание всё же получить идеальный совет как удовлетворение потребности в любви от людей. От разрешения этой потребности зависит реализация другой важной потребности — давать любовь другим, давать результат терапевту, удовлетворять благие желания других людей.

 

Советов психолог и терапевт не даёт, не даёт и даже рекомендаций. Но не только советов не даёт грамотный психотерапевт, но и воздерживается от несвоевременных интерпретаций и интервенций, которых пациент может не иметь пока ресурса переварить (психический аппарат может иметь разной степени и свойства ограничения по переработке психического материала, поступающего в него).

 

Всё что сковывает течение свободных ассоциаций — должно быть преодолено (в том числе опоздания, забывчивость, странная разумность или наоборот необычная дезорганизованность, пропуски, неоплата пропусков, переносы встреч и перерывы во встречах под вдруг неожиданно понадобившийся отпуск или внезапно возникший форс-мажор).

 

 

II. ИСТОРИЯ И ОБОСНОВАННАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ ПРАВИЛ СКВОЗЬ ПРИЗМУ ЛЕТ

История правил и обоснованная необходимость их применения сквозь призму лет развития психологии, психотерапии, психоанализа, психиатрии и других методов (классических и не классических) лечебных кураций.

 

Стоит отметить, что какие-то темы, не проработанные внутри самого терапевта, тоже могут стать препятствием, сопротивлением, если терапевт начинает не осознанно поворачивать, отвергать или не воспринимать что-то по этой своей теме, всплывающей своими гранями в ответ на разворачивающийся материал пациента. По теме критериев работы качественного терапевта можно почитать статью О «кадре»  для тех кто хочет изучить вопрос дополнительно, ещё более детально и углублённо.

 

Если ошибается терапевт (психолог, психотерапевт или психоаналитик), то он сумеет (есть к тому предпосылки в виде опыта, знания, понимания, умений и профессиональной интуиции) обернуть ошибку на пользу пациенту (на пользу терапии пациента).

 

Если совершит ошибку пациент, то он сумеет повернуть её себе на благо тогда, когда получит навык по изменению автоматизма своих психологических защит. То есть со временем успешного хода терапии. Предполагается что психологические защиты пациента требуют пересмотра и модернизации на более совершенные и не фиксированные, так как это действительно одна из причин (и возможно одна из ключевых) причин страдания пациента.

 

Чтобы не совершал ошибок терапевт и не совершал ошибок пациент существуют правила, которым уже более 100 лет.

 

Чтобы не совершал ошибок пациент за соблюдением правил отвечает терапевт.

Для обучающихся специалистов и глубоко интересующихся темой можно почитать цикл статей, начиная с  «Рамки в терпии», где известные (известные не в интернете, а в профессиональных сообществах) психоаналитики делятся своими ощущениями на тему правил сквозь призму лет своего опыта.

 

Почему берутся во всем мире как основа именно правила, найденные психоаналитиками? Потому что они доказали свою эффективность, что отметить могут специалисты по настоящему лишь со временем. И даже сразу при интуитивном понимании есть соблазн модернизировать правила, есть и соблазн их нарушать.

 

Но многие возвращаются в парадигму Правил. Потому как нет у специалиста иного надёжного инструмента, чтобы помочь пациенту допройти то необходимое для развития личности, что было уготовано самой природой психики как потенциал, но не было реализовано в достаточной степени опекунами, матерью, отцом. И теперь таким контейнером или утробой по переработке и допрохождения недопройденных зон развития являются правила. Правила подобны структурирующему контейнеру или матке.

 

О других школах психологии и психотерапии, которые можно разделить на глубинные и не-глубинные можно почитать в одноименной статье «Глубинная и не-глубинная психология» 

 

 

 

III. О РАЗМЕРЕ И ПРАВИЛАХ ОПЛАТЫ, ОБ ЭКОЛОГИИ ВСТРЕЧ

 

О размере оплаты договариваются заранее и сумма оплаты не меняется, а если меняется (что для классического психоанализа является исключительным случаем, если случается в принципе), то на то должны быть причины, которые обсуждаются. Некоторые школы психоанализа более лояльны к вопросам повышения стоимости и смены кадра (в частности частоты встреч в неделю), но это происходит в определённые специфические стадии развития психотерапевтического процесса, обсуждается и прорабатывается неизбежная реакция на эти внесённые изменения. Следует понимать, что терапия — это константная вещь, а не меняющаяся и так задумано в терапевтических целях. Если мы хотим менять основы и фундамент личности (а это необходимо для проработки симптомов и проблем, иначе человек бы и сам справился), то нужно создать некоторые значимые грани тех же условий какие они были (или должны были быть) в детстве (присутствие рядом матери константно для ребёнка, но вместе с этим мать каждую ночь уходит к своему мужу или в своё личное пространство, однако её любовь остаётся). И исключения, когда изменения в ходе терапии идут на пользу очень редки, но порой важны, а по факту возможны в руках только очень опытных терапевтов, достаточно хорошо понимающих что они делают и зачем.

 

Психоаналитически-ориентированная психотерапия внутри интегрированного подхода не является оправданием для терапевтов, работающих интегрированными методами и вносящих изменения в частоту встреч и в оплату встреч.  Терапевт должен хорошо осознавать что он делает и для чего он это делает, и почему именно сейчас. Как это идёт на благо терапии? Играть в классического терапевта и всё делать по правилам и при этом злиться на пациента — тоже будет нарушением правил качественной работы. Поэтому работу психоаналитиком один из известных психоаналитиков назвал «невозможной профессией». Если психотерапевт или психоаналитик ориентируется на свой доход, а не на терапевтические цели и реальные возможности своих пациентов, то ему можно порекомендовать заняться бизнесом, а не лечением. Но и если терапевт потакает своим клиентам (пациентам), уступает им, переносит дни и время встреч, попускает неоплату пропусков, то он просто пытается быть удобным и хорошим, через что терапия в определённый момент продвигаться перестанет.

  

Оплата всех пропущенных пациентом сессий вне зависимости от причин и форс-мажоров является отличительной особенностью психоанализа, психоаналитической и психоаналитически-ориентированной психотерапии от других видов психологической и психотерапевтической помощи. В других видах психотерапии у клиента бывает возможность перенести или отменить сессию без ее полной оплаты. Пациент в этих видах не-глубинной терапии уходит в отпуск когда захочет. В психоаналитическом подходе свой отпуск пациент подстраивает под отпуск психотерапевта. Количество отпусков и вопрос по каникулам может решаться в индивидуальном порядке с учётом культуральных особенностей страны, нации клиента.

 

И всё это по возможности заранее проговаривается, чтобы у клиента не возникало ощущения, что его используют или им манипулируют. Точнее говоря, если возникнет такое ощущение, то его можно будет обсудить и проработать на встречах именно в случае если были установлены правила и правила были оговорены в начале терапии. Потому что частью терапии как раз и является проработка старых паттернов отношений с родителями, когда в ребёнке копилась и как-то реализовывалась (ища не всегда здоровые пути) агрессия на манипулирование и иное отношение родительского, ближайшего окружения.

 

В психоаналитической психотерапии управление ходом лечения со стороны пациента (он сам решает когда и как ему удобно будет встречаться) — такое невозможно. И именно этот момент, вытекающий из психотерапевтического контракта и особенно пункт по оплате всех пропусков без исключения вызывает у неподготовленного клиента (пациента) непонимание, несогласие или большое количество вопросов. Давайте все же разберемся, почему пропущенные сессии оплачиваются.

 

Многие люди подходят к этому правилу формально и считают его навязанной прихотью психотерапевта, желанием взять с них как можно больше денег, не сделав для них ничего полезного. Но так ли это?

 

Здесь нужно сказать, что психотерапия — это не услуга в классическом понимании этого слова, а особый вид лечебных, терапевтических, отношений, где клиент (пациент) несет свою часть ответственности, в том числе за то время, которое дает ему психотерапевт.

 

Пациент является свободной личностью и может поступать со своим временем так, как он считает нужным, принимая свою часть ответственности за него, вместо возможной вины за пропущенную сессию.

 

В отличие от других видов психотерапии, психоаналитическая психотерапия работает с бессознательным — той частью нашей личности, которая не осознается и функционирует по своим законам. Это очень тонкая, филигранная (можно сказать ручная, лабораторная) работа, которая нуждается в безопасном и защищенном пространстве.

 

Оплата пропусков помогает обеспечить стабильность и непрерывность психотерапии. Дает возможность клиенту почувствовать, что это действительно его время, и сформировать бессознательное ощущение доверия и безопасности. (В психоаналитической психотерапии определенное время закреплено за клиентом на протяжении всей психотерапии или же длительного периода времени). По сути только в таких зачищенных условиях бессознательное клиента может раскрыться в полной мере.

 

Также оплата пропусков не даёт возможности пациенту избежать злости и чувства обиды, которые возникают в адрес психотерапевта в процессе работы. Это позволяет проанализировать эти чувства и научиться выдерживать их в отношениях.

 

Оплата пропущенных сессий дает возможность задуматься и проанализировать, что на самом деле является причиной неприхода. Сознательно, как правило, всегда находится рациональное объяснение и веские внешние причины: болезнь, семейные обстоятельства, обстоятельства на работе, пробки, необходимость перерыва в виде естественного отпуска (но почему-то именно сейчас) и др.

 

Аналитический взгляд помогает обнаружить скрытое желание не прийти, опоздать, избежать сложных и неприятных чувств. В психоанализе это называется сопротивление. Если пропуски не оплачиваются, то появляется «законная возможность» избегать проработки тяжелых чувств и сложных тем, оставаясь на поверхностном, сознательном уровне. При этом аналитическая работа оказывается невозможной, также как невозможно носить воду в прохудившемся кувшине.

 

Непрерывная оплата своего места в психотерапии помогает пациенту почувствовать ответственность за свою жизнь: за болезнь и здоровье, за попадание в пробки и другие «независящие от нас обстоятельства». Это способствует раскрытию бессознательных механизмов создания в своей жизни подобных обстоятельств и пониманию своих подспудных мотивов.

 

Еще важно сказать, что в аналитических отношениях, не приходя, пациент «помещает в аналитика сложные чувства (заставляет прочувствовать на себе)» о которых пока невозможно говорить словами. Дальнейшее исследование показывает, что за пропуском может стоять гнев, ненависть, обида и другие интенсивные чувства, которые пока не нашли своего места в отношениях с аналитиком. Правило оплаты всех сессий призвано защитить аналитическое пространство от бессознательных деструктивных импульсов пациента.

 

На первый взгляд, конечно, это звучит парадоксально. Кажется, нет пациента — нет и работы. Но это не так. Пациент оплачивает не только свое время, но и место в голове аналитика. Когда пациент опаздывает или не приходит, терапевт так или иначе думает о нем и старается понять и почувствовать символический смысл его неприхода, что дает возможность продвинуться в аналитическом понимании внутреннего мира и внутренней ситуации пациента. Конечно же, такая работа аналитика должна быть оплачена.

 

Подводя итоги, мы можем сказать, что правило оплаты всех без исключения пропущенных сессий является необходимым условием работы в рамках психоаналитической психотерапии. Вместе с этим мы можем видеть, что данное правило будет помогать или мешать (если его нет) в рамках работы и в практически любых других методах психологии и психотерапии.

 

И рассмотрим отдельно важный аспект оплаты пропусков — это работа с агрессией. Если пациент забирает у терапевта время и не оплачивает его, бессознательно он чувствует вину. Задача психотерапии — по возможности уменьшить чувство вины и стыда, а так же интегрировать агрессию в отношения. Когда пациент оплачивает пропущенную сессию он может принести терапевту свою злость. Злость это та энергия которая способствует углублению терапевтических отношений и модификации личности пациента.

 

Стоит в заключение добавить, что в мировой психоаналитической практике принято, чтобы пациент платил за месяц прохождения психоанализа 25 — 30% от своего суммарного месячного дохода. Если затраты на психоанализ превышают эти тридцать процентов, то это уже мешает жизни и развитию пациента, если же оплата существенно меньше или этот вклад не является значимым для пациента, то часто это чревато обесцениванием аналитика и психоаналитического пространства. Ведь к развитию нас подталкивает дефицит, а не изобилие (очень редки случаи обратного) и отказ от одной четверти своих потребностей, как раз-таки и стимулирует к внутренним изменениям, для формирования зрелых структур сильного эго, которое не подвержено патогенному и зависимому влиянию других людей.

 

Для эффективной психоаналитической работы важно принять тот факт, что цена психотерапии не должна быть мазохистичной ни для пациента, ни для терапевта. В случае мазохистично-низкой для терапевта цены, неизбежно будет возникать вопрос, чем себе будет доплачивать психотерапевт, и куда он будет девать свое недовольство оплатой. Это в свою очередь закономерно порождает размышления о том, на сколько такая психотерапия будет эффективна для пациента.

Но, несмотря на то, что оплата в психоанализе является инструментом психотерапии и призвана регулировать психологические нюансы в терапевтической паре, важно не забывать, что основным терапевтическим фактором являются отношения психоаналитика и пациента, ценность честности в которых должна быть на уровне человеческих ценностей.

 

 

IV. ПРАЗДНИКИ И ОТПУСК

 

Как нами уже писалось, в  других видах психотерапии у клиента бывает возможность перенести или отменить сессию без ее полной оплаты. Пациент в этих видах не-глубинной терапии уходит в отпуск когда захочет. В психоаналитическом подходе свой отпуск пациент подстраивает под отпуск психотерапевта. Количество отпусков и вопрос по каникулам решается в индивидуальном порядке с учётом культуральных особенностей страны, но главное — нации, страны самого клиента (в случае если он переехал). Ведь фундамент, который требует проработки, закладывался дома, в детстве.

 

И всё это, по возможности, заранее и с учётом индивидуальных особенностей пациента и предполагаемого хода терапии (в виду этих особенностей функционирования пациента) проговаривается, чтобы у пациента не возникало ощущения, что его используют или им манипулируют или как-то ещё. Точнее говоря, если возникнет такое ощущение, то его можно будет обсудить и проработать на встречах именно в случае если были установлены правила и правила были проговорены в начале терапии. И это будет целебно. Потому что частью терапии как раз и является проработка старых паттернов отношений с родителями (переносимых бессознательно на другие значимые лица), когда в ребёнке копилась и как-то реализовывалась (ища не всегда здоровые пути) агрессия на манипулирование и иное отношение родительского окружения. И это помимо той любви и ожидания любви, которые также присутствуют и далее повторяются в отношениях со значимыми другими людьми, объектами.

 

В психоаналитической психотерапии управление ходом лечения со стороны пациента (он сам решает когда и как ему удобно будет встречаться) — такое невозможно! И это разумный подход.

 

Для обеспечения регулярности аналитического процесса необходимо, чтобы отпуск пациента совпадал с отпуском психотерапевта. В психоанализе это является необходимым правилом. Если это невозможно в силу каких-либо причин, следует заранее предупреждать о планируемом отпуске (не позже чем за месяц) и обсуждать это на сессиях (эту невозможность или это своё желание отпуск иметь именно в это время).

 

Отпуск у пациента — это 1 раз в год, как это было принято в детстве у пациента, если это россиянин. Например, с французом так уже работать будет не правильно, так как там отдых, отпуск, каникулы имеют другие оттенки звучания как часть культуры.

 

Каникулы, праздники — это Новогодние каникулы и др. Это те классические вещи (классические праздники и классический отпуск) которые были обычно в детстве пациентов, в жизни их родителей.  По каникулам и праздникам могут быть договорённости у русскоязычных психоаналитиков, отличающиеся от договорённостей у коллег из стран с другой культурой отдыха. То что было и есть в России в плане отношения к труду и отдыху может отличаться от ряда других стран. Важно всё использовать на благо, для возможностей терапевтической проработки и не дать возможности пациентам использовать терапию как уход от проблем. Тогда терапия не будет идти неоправданно долго.

 

Если терапевт в силу каких-то особых моментов (пандемии, войны, санкции и т. п. форс-мажоры мирового масштаба) соглашается (и проговаривает это!) изменить какие-то пункты правил по оплате, то он должен понимать на что он идёт, с чем может столкнуться и оценить по возможности свой ресурс справляться с собственными негативными реакциями. Если терапевт из России, например, соглашается работать с отсрочкой в платежах со стороны пациента, проживающего не в России в период экономических, политических санкций, то терапевту будет гораздо сложнее работать не только со своим внутренним материалом, неизбежно возникающим в ответ на материал пациента, но и с негативными отыгрываниями пациента, которые пациент может избежать проработать, так как в правилах появились бреши.

 

В основном, ошибки только очень опытных терапевтов могут быть обёрнуты на благо пациентам.

 

Всем свойственно ошибаться, поэтому и существуют правила, чтобы риск ошибок был сведён до минимума.

 

 

V. О ДЛИТЕЛЬНОСТИ

 

Психоаналитическая психотерапия — это длительная работа над собой, требующая вложений. Какова ее длительность заранее определить невозможно и поэтому это всегда психотерапия с открытым концом.

 

Не редко, беспокоящие симптомы могут уйти в первые полгода-год, какие-то за два-три года или могут уйти через шесть-семь лет психоаналитической работы. Сроки зависят не столько от формы симптома сколько от его качественных и количественных характеристик и соответственно от почвы его образования — от структуры личности (и соответственно если структура качественно и количественно нарушена, то и сроки удлиняются). Шизофрения, например, лечится по срокам уже от 10 лет.

 

Но это не означает, что терапия не даёт эффекта всё то время пока не ушла наиболее беспокоящая вещь. Человек по большей части не жалеет, что приходит на встречи, а сомнения выносит на обсуждение. Иногда терапевт и пациент приходят к совместному решению о прекращении терапии, бывает терапевт рекомендует коллегу, по тем или иным причинам, так как исходит из заботы о пациенте, а не из личной выгоды или профессиональных амбиций.

 

Когда основной беспокоящий симптом ушёл или спектр проблем сошёл на нет, то это не означает, что на этом терапия должна быть завершена. Причины симптомов и проблем лежат глубоко в бессознательном и для того, чтобы терапевтический результат был устойчивым, необходимо больше времени для разрешения внутренних конфликтов и напряжений, стоящих за этими симптомами. Поэтому о прекращении терапии по правилам говорят за год до её завершения. И на завершение терапии по всем правилам по хорошему отводится не меньше года. Требуется время и оно не бесполезно. Каждый случай индивидуален и интересен тем, что неизвестен правильный точный сценарий заранее ни самому человеку, ни терапевту. Просто один из них к этому готов.

 

Помимо избавления от симптомов, психоаналитическая психотерапия является путем понимания себя, своего внутреннего мира и развития собственной личности. Обычно результаты психоаналитической и психоаналитически-ориентированной психотерапии глобальны и проявляются в жизни клиента постепенно, порой в тех сферах, где их не ожидали. Чтобы иметь возможность в полной мере получить устойчивый терапевтический результат, желательно располагать достаточным временем и ресурсом, в среднем на 1-2 года, на протяжение которых будут сохраняться терапевтические договоренности.

 

 

VI. ЗАВЕРШЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

 

Завершение психотерапии — это совместный процесс, и решение о ее завершении должно быть совместным. Но так бывает далеко не всегда. Реальность часто диктует свои условия. Бывает, что у пациента появляются жизненные обстоятельства «требующие» завершения психотерапии. Бывает, что возникает сильное сопротивление психотерапии, свидетельствующее о том, что идет проработка эмоционально тяжелого материала. Поэтому, если у пациента появляется стойкое желание закончить психотерапию, мы начинаем обсуждать процесс завершения и договариваемся о том времени работы, которое необходимо, чтобы психотерапия была заверена, а не оборванна. Многие психоаналитики договариваются об этом с пациентом в самом начале озвучивания правил, чтобы обеспечить надёжность психотерапевтического процесса.

 

Чтобы эти (приведенные выше) правила работали, важно, чтобы вы понимали смысл правил и находили их полезными и целесообразными для себя.

 

Запретных тем для обсуждения нет.

 

Чтобы психологическое консультирование давало результат, чтобы психотерапия работала, а анализ шёл, крайне важно, чтобы человек (клиент, пациент, анализант) понимал смысл правил и находил его полезным и целесообразным для себя. Если человек, обратившийся за психологической, психотерапевтической или психоаналитической помощью, находит такое правило вредным или неприемлем, не терапевтично было бы заставлять человека принять его формально, так как это было бы «разыгрыванием насилия родительского произвола», которое вызывает только справедливый протест и желание защитить себя.

 

Понимание, принятие правил обсуждается на встречах.

 

® Международные психоаналитические и психотерапевтические стандарты качества