Психотерапевтический контракт договоренностей с человеком, обратившемся за психологической, психотерапевтической помощью

Психотерапевтический контракт договоренностей с человеком, обратившемся за психологической, психотерапевтической помощью

Психотерапевтический контракт договоренностей и его ключевые пункты об инструментах работы, направленных на эффективность и защищённость терапии и её участников, связанные со временем, длительностью, оплатой и экологией встреч.

 

Основные пункты для понимания и возможноcти обсуждения

 

 

Ниже приведены важные пункты стандартного психотерапевтического контракта, действующего в международной психоаналитической практике.

 

Психоанализ общеизвестно является наиболее экологическим и действенным для большинства случаев методом (по проработе проблем характера, проблем поведения, проблем соматизации, проблем семейных отношений и отношений с самим собой и миром) в основе которого неизбежно лежат определённые хорошо продуманные правила, которые и курируют возможнось такой эффективности в плане глубинной проработки основ личности и усиления её структур. Менее корректные методы часто быстро помогают (если помогают), но чреваты откатами назад и опасными регрессиями (откат назад при неэкологичных методах плюс невозможность регрессии при сильно нарушенных личностях может привести и не редко приводит не только к болезням, но и к дезорганизации психики).

 

Данный контракт является одним из инструментов психотерапевтического взаимодействия. И он эффективен и в работе психолога, и психотерапевта, и семейного специалиста, и психоаналитика.

 

Психотерапевтический контракт (или психоаналитический контракт) — это правила и условия аналитической и психотерапевтической работы, которые нужно соблюдать для того, чтобы психоанализ мог запуститься, а психотерапия могла состояться. Этот контракт вносит ясность в терапевтические отношения, создает необходимые условия для прохождения психоанализа или психотерапии ( или процесса консультирования у психолога) и создает безопасное пространство для психоаналитической и психотерпевтической работы. Он отражает сущность совместной работы по исследованию бессознательного, где все моменты обсуждаются.

 

Есть сознательное, предсознательное (подсознательное) и бессознательное. Обычная не-глубинная психология и не глубинная (и особенно директивная) психотерапия работают с сознательным и с подсознанием, но не с бессознательным клиента (или пациента). Но бессознательное учавствует, и ответственно за тупики и откаты назад, за опасные регрессии.

 

Бессознательное — это то что не осознаётся, но проигрывается в поведении и в отношении к себе и к жизни. Подсознательное — это то, за что человек в себе «в курсе» («Я и так всё знаю, но не могу с этим ничего сделать»), это то, что подавлено, но то, с чем человек в контакте (в той или иной степени и качестве). А с бессознательным тоже в контакте (оно влияет на человека), но не осозаёт. И чтобы осознать таке бессознательное нужно создать определённые условия, и такими условиями и являются правила (контракт, рамки работы и её кадр).

 

Допустимо ли применение слова «клиент»? Или, всё же лучше говорить «пациент»?

 

Пациент это тот, кто обращается за помощью, а клиент это тот, кто потребляет услуги, покупает услуги. Выстраивается сразу определённое отношение и иерархия. Если пациент для терапевта клиент, то кто он для него тогда для клиента? 

 

Клиент — это тот, кто покупает услугу. Поэтому слово «клиент» больше подходит в тех случаях, когда речь идет о консультировании. А когда мы говорим о психотерапии или психоанализе, то используется слово «пациент», так как находящийся в терапии человек получает лечение.

 

Как взрослые люди, мы понимаем, что в этом мире за все приходится платить, нравится нам это или нет. Даже когда мы получаем что-то бесплатно, все равно мы вынуждены доплатить за это благодарностью, виной или унижением — и это зависит от того, кто и чем привык расплачиваться. В психоаналитической психотерапии принято платить деньгами. Это связано с тем, что крайне важно, чтобы между клиентом и психологом, между пациентом и терапевтом не возникало других связей и отношений, помимо психотерапевтических.

 

В современной психолого-психотерапевтической практике принято разделение ответственности: психолог, терапевт отвечает за свою квалификацию, профессионализм, рамки и процесс психотерапии, а человек обратившийся за помощью — за результат, так как человек как пациент сам делает выбор, принимает решения и реализует или не реализует их в своей жизни. В связи с этим, принято считать, что клиент (или пациент) платит психологу-консультанту, психотерапевту или психоаналитику за время. Вместе с этим это не всё, не все грани, которые требуется понять и принять.

 

I. ОБЪЯСНЕНИЕ ОСНОВНОГО ПРАВИЛА

 

Основное правило работы (чем будем заниматься на встречах) передается в устной форме после первых диагностических встреч.

 

 

II. О РАЗМЕРЕ И ПРАВИЛАХ ОПЛАТЫ, ОБ ЭКОЛОГИИ ВСТРЕЧ

 

О размере оплаты договариваются заранее и сумма оплаты не меняется, а если меняется (что для классического психоанализа является исключительным случаем, если случается в принципе), то на то должны быть причины, которые обсуждаются. Некоторые школы психоанализа более лояльны к вопросам повышения стоимости и смены кадра (в частности частоты встреч в неделю), но это происходит в определённые специфические стадии развития психотерапевтического процесса, обсуждается заранее и прорабатывается неизбежная реакция на эти внесённые изменения. Следует понимать, что терапия — это константная вещь, а не меняющаяся и так задуманно в терапевтических целях. Если мы хотим менять основы и фундамент личности (а это необходимо для проработки симптомов и проблем, иначе человек бы и сам справился), то нужно создать некоторые значимые грани тех же условий какие они были (или должны были быть) св детстве (присутствие рядом матери константно для ребёнка, но вместе с этим мать каждую ночь уходит к своему мужу или в своё личное протсранство, однако её любовь остаётся). И исключения, когда изменения в ходе терапии идут на пользу очень редки, но порой важны, а по факту возможны в руках только очень опытных терапевтов, достаточно хорошо понимающих что они делают и зачем.

 

Психоаналитически-ориентированная психотерапия внутри интегрированного подхода не является оправданием для терпаевтов, работающих интегрированными методами и вносящих изменения в частоту встреч и в оплату встреч.  Если психотерапевт или психоаналитик ориентируется на свой доход, а не на терапевтические цели и реальные возможности своих пациентов, то ему можно порекомендовать заняться бизнесом, а не лечением. Но и если терапевт потакает своим клиентам (пациентам), уступает им, переносит дни и время встреч, попускает неоплату пропусков, то он просто пытается быть удобным и хорошим, через что терапия продвигаться не будет.

  

Оплата всех пропущенных пациентом сессий является отличительной особенностью психоанализа, психоаналитической и психоаналитически-ориентированной психотерапии от других видов психологической помощи. В других видах психотерапии у клиента бывает возможность перенести или отменить сессию без ее полной оплаты. Но в психоаналитической психотерапии это невозможно. И именно этот пункт психотерапевтического контракта вызывает у неподготовленного клиента (пациента) непонимание и большое количество вопросов. Давайте все же разберемся, почему пропущенные сессии оплачиваются.

 

Многие люди подходят к этому правилу формально и считают его навязанной прихотью психотерапевта, желанием взять с них как можно больше денег, не сделав для них ничего полезного. Но так ли это?

 

Здесь нужно сказать, что психотерапия — это не услуга в классическом понимании этого слова, а особый вид лечебных, терапевтических, отношений, где клиент (пациент) несет свою часть ответственности, в том числе за то время, которое дает ему психотерапевт.

 

Пациент является свободной личностью и может поступать со своим временем так, как он считает нужным, принимая свою часть ответственности за него, вместо возможной вины за пропущенную сессию.

 

В отличие от других видов психотерапии, психоаналитическая психотерапия работает с бессознательным — той частью нашей личности, которая не осознается и функционирует по своим законам. Это очень тонкая, филигранная (можно сказать ручная, лабораторная) работа, которая нуждается в безопасном и защищенном пространстве.

 

Оплата пропусков помогает обеспечить стабильность и непрерывность психотерапии. Дает возможность клиенту почувствовать, что это действительно его время, и сформировать бессознательное ощущение доверия и безопасности. (В психоаналитической психотерапии определенное время закреплено за клиентом на протяжении всей психотерапии или же длительного периода времени). По сути только в таких зачищенных условиях бессознательное клиента может раскрыться в полной мере.

 

Также оплата пропусков не даёт возможности пациенту избежать злости и чувства обиды, которые возникают в адрес психотерапевта в процессе работы. Это позволяет проанализировать эти чувства и научиться выдерживать их в отношениях.

 

Оплата пропущенных сессий дает возможность задуматься и проанализировать, что на самом деле является причиной неприхода. Сознательно, как правило, всегда находится рациональное объяснение и веские внешние причины: болезнь, семейные обстоятельства, обстоятельства на работе, пробки и др. Но аналитический взгляд помогает обнаружить скрытое желание не прийти, опоздать, избежать сложных и неприятных чувств. В психоанализе это называется сопротивление. Если пропуски не оплачиваются, то появляется «законная возможность» избегать проработки тяжелых чувств и сложных тем, оставаясь на поверхностном, сознательном уровне. При этом аналитическая работа оказывается невозможной, также как невозможно носить воду в прохудившемся кувшине.

 

Непрерывная оплата своего места в психотерапии помогает пациенту почувствовать ответственность за свою жизнь: за болезнь и здоровье, за попадание в пробки и другие «независящие от нас обстоятельства». Это способствует раскрытию бессознательных механизмов создания в своей жизни подобных обстоятельств и пониманию своих подспудных мотивов.

 

Еще важно сказать, что в аналитических отношениях, не приходя, пациент «помещает в аналитика сложные чувства (заставляет прочувствовать на себе)» о которых пока невозможно говорить словами. Дальнейшее исследование показывает, что за пропуском может стоять гнев, ненависть, обида и другие интенсивные чувства, которые пока не нашли своего места в отношениях с аналитиком. Правило оплаты всех сессий призвано защитить аналитическое пространство от бессознательных деструктивных импульсов пациента.

 

На первый взгляд, конечно, это звучит парадоксально. Кажется, нет пациента — нет и работы. Но это не так. Пациент оплачивает не только свое время, но и место в голове аналитика. Когда пациент опаздывает или не приходит, терапевт так или иначе думает о нем и старается понять и почувствовать символический смысл его неприхода, что дает возможность продвинуться в аналитическом понимании внутреннего мира и внутренней ситуации пациента. Конечно же, такая работа аналитика должна быть оплачена.

 

Подводя итоги, мы можем сказать, что правило оплаты всех пропущенных сессий является необходимым условием работы в рамках психоаналитической психотерапии. Вместе с этим мы можем видеть, что данное правило будет помогать или мешать (если его нет) в рамках работы и в практически любых других методах психологии и психотерапии.

 

И рассмотрим отдельно важный аспект оплаты пропусков — это работа с агрессией. Если пациент забирает у терапевта время и не оплачивает его, бессознательно он чувствует вину. Задача психотерапии — по возможности уменьшить чувство вины и стыда, а так же интегрировать агрессию в отношения. Когда пациент оплачивает пропущенную сессию он может принести терапевту свою злость. Злость это та энергия которая способствует углублению терапевтических отношений и модификации личности пациента.

 

Стоит в заключение добавить, что в мировой психоаналитической практике принято, чтобы пациент платил за месяц прохождения психоанализа 25 — 30% от своего суммарного месячного дохода. Если затраты на психоанализ превышают эти тридцать процентов, то это уже мешает жизни и развитию пациента, если же оплата существенно меньше или этот вклад не является значимым для пациента, то часто это чревато обесцениванием аналитика и психоаналитического пространства. Ведь к развитию нас подталкивает дефицит, а не изобилие (очень редки случаи обратного) и отказ от одной четверти своих потребностей, как раз-таки и стимулирует к внутренним изменениям, для формирования зрелых структур сильного эго, которое не подвержено патогенному и зависимому влиянию других людей.

 

Для эффективной психоаналитической работы важно принять тот факт, что цена психотерапии не должна быть мазохистичной ни для пациента, ни для терапевта. В случае мазохистично-низкой для терапевта цены, неизбежно будет возникать вопрос, чем себе будет доплачивать психотерапевт, и куда он будет девать свое недовольство оплатой. Это в свою очередь закономерно порождает размышления о том, на сколько такая психотерапия будет эффективна для пациента.

Но, несмотря на то, что оплата в психоанализе является инструментом психотерапии и призвана регулировать психологические нюансы в терапевтической паре, важно не забывать, что основным терапевтическим фактором являются отношения психоаналитика и пациента, ценность честности в которых должна быть на уровне человеческих ценностей.

 

 

III. ПРАЗДНИКИ И ОТПУСК

 

Для обеспечения регулярности аналитического процесса рекомендуется пациентам, чтобы отпуска совпадали с отпуском психотерапевта. Если это невозможно в силу каких-либо причин, следует заранее предупреждать о планируемом отпуске (желательно за месяц) и обсуждать это на сессиях.

 

Отпуск у клиента — это 1 раз в год. Официальный «отпуск»  — это каникулы, праздники: Новогодние каникулы, Майские каникулы. Это те классические вещи (классические праздники и классический отпуск) которые были обычно в детстве клиентов или в жизни их родителей. 

 

 

IV. О ДЛИТЕЛЬНОСТИ

 

Психоаналитическая психотерапия — это длительная работа над собой, требующая вложений. Какова ее длительность заранее определить невозможно и поэтому это всегда психотерапия с открытым концом.

 

Не редко, беспокоящие симптомы могут уйти в первые полгода-год, а как правило уходят за два-три года или могут уйти через пять-шесть лет психоаналитической работы. Сроки зависят не столько от формы симптома сколько от его качественных и количественных характеристик и соответственно от почвы его образования — от структуры личности (и соответственно если структура качественно и количественно нарушена, то и сроки удлиняются). Шизофрения, например, лечится по срокам уже от 10 лет.

 

Но это не означает, что терапия не даёт эффекта всё то время пока не ушла наиболее беспокоющая вещь. Человек по большей части не жалеет, что приходит на встречи, а сомнения выносит на обсуждение. Иногда терапевт и пациент приходят к совместному решению о прекращении терапии, бывает терапевт рекомендует коллегу, по тем или иным причинам, так как исходит из заботы о пациенте, а не из личной выгоды или профессиональных амбиций.

 

Когда основной беспокоящий симптом ушёл или спектр проблем сошёл на нет, то это не означает, что на этом терапия должна быть завершена. Причины симптомов и проблем лежат глубоко в бессознательном и для того, чтобы терапевтический результат был устойчивым, необходимо больше времени для разрешения внутренних конфликтов и напряжений, стоящих за этими симптомами. Поэтому о прекращении терапии порой говорят за год до её завершения. Требуется время и оно не бесполезно. Каждый случай индивидуален и интересен тем, что неизвестен правильный точный сценарий заранее ни самому человеку ни терапевту.

 

Помимо избавления от симптомов, психоаналитическая психотерапия является путем понимания себя, своего внутреннего мира и развития собственной личности. Обычно результаты психоаналитической психотерапии глобальны и проявляются в жизни клиента постепенно, порой в тех сферах, где их не ожидали. Чтобы иметь возможность в полной мере получить устойчивый терапевтический результат, желательно располагать достаточным временем, в среднем 1 год, на протяжение которого будут сохраняться терапевтические договоренности.

 

 

V. ЗАВЕРШЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

 

Завершение психотерапии — это совместный процесс, и решение о ее завершении должно быть совместным. Но так бывает далеко не всегда. Реальность часто диктует свои условия. Бывает, что у клиента появляются жизненные обстоятельства, «требующие» завершения психотерапии. Бывает, что возникает сильное сопротивление психотерапии, свидетельствующее о том, что идет проработка эмоционально тяжелого материала. Поэтому, если у пациента появляется стойкое желание закончить психотерапию, мы начинаем обсуждать процесс завершения и договариваемся о том времени работы, которое необходимо, чтобы психотерапия была заверена, а не оборванна. Многие психоаналитики договариваются об этом с пациентом в самом начале озвучивания правил, чтобы обеспечить надёжность психотерапевтического процесса.

 

Чтобы эти (приведенные выше) правила работали, важно, чтобы вы понимали смысл правил и находили их полезными и целесообразными для себя.

 

Запретных тем для обсуждения нет.

 

Чтобы психологическое консультирование давало результат, чтобы психотерапия работала, а анализ шёл, крайне важно, чтобы человек (клиент, пациент, анализант) понимал смысл правил и находил его полезным и целесообразным для себя. Если человек, обратившийся за психологической, психотерапевтической или психоаналитической помощью, находит такое правило вредным или неприемлем, не терапевтично было бы заставлять человека принять его формально, так как это было бы «разыгрыванием насилия родительского произвола», которое вызывает только справедливый протест и желание защитить себя.

 

Понимание, принятие правил обсуждается на встречах.

 

® Международные психоаналитические и психотерапевтические стандарты качества