«Кадр» психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

ЧАСТЬ I

 

Психотерапевтический контракт и контракт на психоаналитическую психотерапию

 

Здесь приведен, рассмотрен подробно и дополнен (ссылками, комментариями и уточнениями, связанными с работой специалистов в парадигме отличной от психоаналитической, но не противоречащей ей) стандартный договор о правилах работы или контракт, действующий в Международной психоаналитической практике, в психотерапевтической практике на базе глубинной психологии (психоанализ, аналитическая психология и др.) или с её элементами. Данный контракт является одним из инструментов психотерапевтического взаимодействия и обсуждается индивидуально перед началом психоаналитической психотерапии. Детали контракта могут меняться в ходе терапии на разных её этапах, если о том были договорённости и в ряде индивидуальным случаев, когда это обосновано, то есть идёт на благо индивидуальным особенностям клиента, пациента и обеспечивает защищённость терапевта от собственных личностных особенностей, привнесённость которых в работу должны быть минимизирована или обёрнута на пользу общему делу — терапии клиента, пациента.

 

Психотерапевтический или психоаналитический контракт — это правила и условия психоаналитической или психотерапевтической работы, которые нужно соблюдать для того, чтобы психоанализ и психотерапия могли состояться. Этот контракт вносит ясность в терапевтические отношения, создает необходимые условия для прохождения психоанализа и психотерапии, и создает безопасное пространство для психоаналитической и психотерапевтической работы. Он отражает сущность совместной работы по исследованию бессознательного, где все моменты обсуждаются.

 

Допустимо ли использование слов «клиент» вместо «пациент»?

 

Пациент это тот, кто обращается за помощью, а клиент это тот, кто потребляет услуги, покупает услугу. Выстраивается сразу определённое отношение и иерархия. Если пациент для психотерапевта или психолога клиент, то кто сам терапевт для него тогда?

 

Клиент — это тот, кто покупает услугу, «заказывает музыку». Поэтому слово «клиент» больше подходит в тех случаях, когда речь идет о разовых консультациях, а не о процессе психологического консультирования, которое по сути является психотерапевтическим воздействием и тем более когда речь идёт о том, что называется психотерапией. И когда мы говорим о психотерапии или психоанализе, то лучше использовать слово «пациент», так как находящийся в терапии человек получает лечение и не управляет правилами этого лечения.

 

В тоже время пациент и не пассивный получатель лекарств, словно ребёнок пьющий молоко матери. Поэтому медикаментозная психотерапия и директивная психотерапия имеют ряд очевидных ограничений в плане своей эффективности, потому что всю главную или основную работу делает психотерапевт, а пациент подчиняется пассивно (лекарства) или директивно (выполняет домашние задания, делает техники и участвует в выполнении психотерапевтических установок психотерапевта). 

 

В глубинной, не-директивной, не-медикаментозной психологии и психотерапии есть особые правила, которые должен принять пациент, и условия, которые должен стремиться соблюдать пациент. Правила обеспечивают условия, а условия создают возможность для внутренних изменений. 

 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

«Красная мебель»

 

Правила работы в психоаналитически ориентированной психотерапии* и в психоанализе

 

* Психоаналитически ориентированная психотерапия — это та терапия или тот срез в интегрированной или иной психотерапии, который посвящён исследованию бессознательного. Исследование бессознательного, проведённое не по правилам, которые в свою очередь помогают исследовать то самое бессознательное и одновременно оберегают от ошибок и от привнесения личных проблем психолога в терапевтические отношения Фрейд называл в своё время «диким психоанализом».

 

1. Правило свободных ассоциаций.

 

Основное правило психоанализа — озвучивать все мысли, которые возникают у пациента в голове во время сессии, даже если это кажется неважным, стыдным, неприятным. Важно, чтобы рассказ был действительно свободным и спонтанным. Также важно озвучивать все чувства, эмоции, мысли и фантазии, которые возникают во время сессий и между ними. Если что-то мешает говорить о каком-то чувстве или желании (например, смущение, стыд или страх), важно говорить о тех чувствах, которые мешают это озвучивать.

 

Такое правило на первый взгляд может показаться несколько странным, но оно вызвано необходимостью, связанной с тем, что у нас нет прямого пути к пониманию бессознательного, и лишь свободные ассоциации, оговорки, сны помогают проявиться бессознательному, и у нас появляется возможность прочитать его между строк. В аналитической ситуации мы стараемся понять рассказываемое клиентом не буквально, а на символическом уровне. Например, пациент может говорить о злом начальнике, унижающем и притесняющем его или же вспоминать о строгом школьном учителе, но на бессознательном уровне речь будет идти об аналитике, в ситуации переноса с отцовской фигуры, проявившейся в детстве пациента с жестокой стороны. Поэтому со временем углубления психоаналитической психотерапии, сознательная нить рассказа оказывается не столь важной. Но не смотря на это, сохраняется необходимость приносить в терапию и обсуждать все важные жизненные решения, чтобы иметь возможность понять их глубинный смысл и скрытые мотивы. Если пациент скрывает от аналитика свои намерения, и приносит в анализ уже свершившийся факт, то часто с этим уже ничего нельзя сделать.

 

2. Правило нейтральности, абстиненции (*).

 

Психоаналитическая психотерапия как и классический психоанализ проводится в ситуации аналитической нейтральности и абстиненции. С одной стороны это означает, что психотерапевт не приносит в процесс работы свои оценки, мнения и суждения, принимает все сказанное клиентом и старается найти в этом бессознательный символический смысл. С другой стороны данное правило говорит нам о том, что кабинет аналитика — это пространство только для слов.

 

В аналитическом кабинете не предполагаются действия, и все, что хочется сделать, важно говорить словами. Важным аспектом психоаналитической абстиненции является то, что клиент и терапевт не должны иметь отношений вне рамок аналитических сессий.

 

Это касается как деловых, так и дружеских отношений. Любых отношений. Терапевт должен сказать пациенту, чтобы тот отписался от него в соц сетях, перестал ходить на семинары и др. Несоблюдение этих условий работы повлияют на её ход, в частности на перенос, с которым должен работать терапевт. Нет переноса — значит нет проработки отношений с первичными внутренними объектами пациента, с его родительскими частями.

 

Исключается возможность сексуальных отношений. В ходе психотерапии не допустим физический контакт, кроме (в некоторых культурах) рукопожатий (но и они исследуются на предмет индивидуальных и культуральных ассоциаций).

 

Правило абстиненции является крайне важным техническим моментом и необходимым условием проведения аналитической психотерапии, т.к. оно исключает возможность прямого удовлетворения жизненных потребностей клиента аналитиком. Что, в свою очередь, заставляет клиента искать этого удовлетворения в своей реальной жизни, прилагать к этому усилия, и таким образом изменяясь.

 

(*) Абстиненция — это добровольный волевой отказ от чего-либо, подавление в себе каких-либо влечений в течение определённого промежутка времени или на протяжении всей жизни.

 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

«Портрет женщины в красном свитере. Париж»

 

Этические правила

 

Этический кодекс призван регулировать рамки терапевтических отношений и обеспечивать их безопасность от нарушений моральных и этических норм. Вот некоторые этические аспекты, на которые стоит обратить особое внимание:

 

Конфиденциальность.

 

Многие пациенты опасаются, что и как можно говорить в кабинете психоаналитика. Но эти опасения, как правило, не имеют под собой оснований. Аналитик не контактирует с третьими лицами со стороны клиента, не вступает в контакт с семьей клиента и не дает сведений о клиенте. Психоаналитический кабинет является приватным и безопасным пространством, в котором можно говорить действительно все, что хочется рассказать, будучи уверенным в том, что это будет сохранено, как тайна.

 

Важно заметить, что конфиденциальность — это базовое правило, на котором зиждется вся психоаналитическая техника. Помимо защиты информации о частной жизни, конфиденциальность обеспечивает базовое доверие, создает безопасное пространство, которое позволяет доверить аналитику свои тайны и говорить откровенно обо всем, что действительно является важным. Кабинет психоаналитика — это то место, где формируется символическое пространство «как если бы», и любые высказывания являются не наказуемыми, а анализируемыми, как бессознательные фантазии. Часто бывает так, что клиент сам нарушает конфиденциальность, рассказывая подробности хода своего анализа и регулярно обсуждая его со своими близкими людьми. Такое проявление со времен З. Фрейда расценивается, как сопротивление психоанализу, желание вынести ценный эмоциональный аналитический материал за рамки анализа с бессознательной целью утаить его от обсуждения со своим аналитиком. Нужно признать, что такого рода нарушение наносит гораздо меньше вреда терапевтическим отношениями, чем нарушение конфиденциальности со стороны психоаналитика.

 

Психоаналитик Г. Голдсмит в своей статье: «Конфиденциальность и психоаналитическое отношение» поднимает вопрос психологических причин нарушения конфиденциальности, выделяя 5 пунктов:

1) потребность в признании;
2) нарциссические проблемы аналитика;
3) переполнение аналитического контейнера;
4) актуальные жизненные проблемы аналитика;
5) недостаточный опыт.

 

Решением этой сложности является членство в профессиональном сообществе, прохождение личного анализа и регулярные супервизии и интервизии с коллегами. Важно заметить, что супервизия служит целям помощи пациенту, углублению аналитического понимания ситуации и расширения контейнера для чувств пациента. Поэтому супервизор часто является доверенным лицом аналитика, о чем пациент может узнать (в ряде школах психоанализа — должен знать) в период обсуждения психотерапевтического контракта или формирования договоренностей о дальнейшей работе.

 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

 

 

Честность, откровенность и уважение.

 

Психоаналитическая психотерапия — это исследование бессознательного, направленное на понимание внутренней эмоциональной правды клиента (пациента). Она возможна только в атмосфере уважения, открытости и честности. В отличие от других видов психотерапии, где возможно применение манипулятивных техник (внушение, самовнушение, практически самообман) для достижения временного эффекта, в аналитической психотерапии это невозможно.

 

В работе с бессознательным целительной является только правда. Настоящее облегчение может наступить только тогда, когда у нас появляется мужество назвать все своими словами и принять реальность такой, какая она есть, какой бы сложной она не была. Задача психолога (психотерапевта) поддерживать атмосферу безопасности, доверия, откровенности и честности, создавая те условия, в которых тяжелая эмоциональная правда сможет быть принята клиентом (пациентом).

 

Запрет на эксплуатацию пациента (клиента).

 

Терапевтические отношения — это особые отношения между терапевтом и клиентом (пациентом), которые возможны только в рамках психотерапевтического кабинета. Любые «реальные» отношения с пациентом вне психотерапевтического сеттинга разрушают аналитическое пространство и негативно влияют на процесс терапии.

 

До момента завершения психотерапии терапевт должен оставаться закрытой «неизвестной, теневой» фигурой — зеркалом или контейнером для проекций, проективных идентификаций и фантазий пациента, которые должны быть проанализированы. В связи с этим существует запрет на раскрытие личной информации, на дружеские, сексуальные, социальные, деловые отношения. Такого рода отношения (с точки зрения некоторых школ психоанализа) могут быть начаты не менее, чем через три года после окончания психоанализа (а в большинстве школ — никогда).

 

Особую трудность в этом отношении представляют малые города, где можно встретиться на улице или неизбежно встречаться в социальной среде и это отдельная тема уже существующих исследований (см. специализированную литературу).

 

Добровольность и информированное согласие.

 

Психоанализ и психоаналитическая психотерапия проводятся исключительно на добровольной основе, исключающей любого рода давление, принуждение. Совершеннолетний клиент (пациент) сам должен обратиться за помощью и дать информированное согласие на психотерапию. Информированное согласие включает в себя следующее знание:
— Что существуют другие (в том числе более краткосрочные) методы психотерапии, которые работают, и соответствующие специалисты могут оказать квалифицированную помощь, но результаты этих краткосрочных методов будут возможно (что чаще всего и происходит) столь же краткосрочными. Но вместе с этим есть те пациенты, которым необходимо и достаточно и этого малого (во всяком случае на момент сейчас).
— Что психоаналитическая психотерапия — это глубинный и долгосрочный метод, требующий большого вложения времени, сил и средств, но дающий обширный (затрагивающий практически все жизненные сферы) стабильный, устойчивый и долгосрочный терапевтический результат.
— Что целью психоаналитической психотерапии является ослабление психического страдания путем самопознания и разрешения внутренних бессознательных конфликтов.
— Что в психоаналитической психотерапии существует ряд необходимых терапевтических правил, называемых психоаналитическим сеттингом, «кадром», который необходимо принять, чтобы психоаналитическая психотерапия могла состояться.

 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

«Пристань. Серый день» 

 

3. Соблюдение условий работы

 

Если условия для работы не соблюдены, то работа может не состояться или результат будет поверхностным, не затрагивающим почву, на которой растёт корень проблемы или симптома.

 

В создание условий для работы входит определение и договорённость о частоте встреч, порядок оплаты, вопросы о пропусках и некоторые важные детали условий обязательных к соблюдению для успешности дела (консультирования, терапии, психоанализа).

 

Обычная не-глубинная психотерапия, психиатрия, клиническая психология, не-глубинная и директивная психология и коучинг на базе не-глубинной психологии работают в лучшем случае с корнем проблемы или симптома. Поэтому на место одного симптома приходит другой симптом или проблема. Или ничего не меняется. Или меняется, но не в лучшую сторону. Неизбежно бывают периоды регрессии в ходе терапии (когда с виду процесс идёт не в лучшую сторону). Это часть терапии. Но регрессии бывают и злокачественные, помимо доброкачественных. Психика может вместо патогенного поведения или отношения выбрать путь соматизации, то есть путь болезни. Когда человек что-то меняет в своей жизни (убирает симптом, меняет поведение или отношение), то в этот момент он попадает в измерение пустоты, которая не пуста, а собирается в форму или является  пространством для возникновения формы, формы которую примут влечения, ранее завязанные на симптоме или поведении (связаны, скованы ими как цепями, являясь своего рода спасательным кругом). Пусть они патогенны, болезненны. Но человек благодаря им жив и продолжает жить, не распадаясь на части, не прячась в одиночество. Это — защита. Убираем защиту в виде проблемы или симптома и влечения развязываются. И если преобладает влечение к смерти, что неизбежно при переживании любой потери, то оно (это влечение) должно быть связано чем-то как если остановлено. Такой связывающей функцией обладает энергия либидо, влечение к жизни. Но так как человек не осознаёт обычно игру своих влечений, то процесс может пойти автоматически (бессознательно) и в результате на пути развязывания влечения к смерти (влечения к разрушению и к разъединению) встанет болезнь (как защита, соединение). Болезнь выполняет такую функцию как последний бастион по связыванию разрозненных, не осознаваемых, хаотичным, запретных,  аффективно заряженных влечений. Это и есть соматизация. Есть соматизация временная и как неизбежный хоть и нежелательный результат регрессии. А есть соматизация как дезорганизация. Это когда влечение к смерти начинает преобладать, брать верх над влечением к жизни. Из-за чего? По разным возможным причинам: из-за негатива мышления, из-за фактора неожиданности, из-за нежелания понять свой внутренний конфликт ментально, из-за того что больше не удается убежать в привлекательные цели и поведенческие вещи. И возникает страх угрозы психического распада, смерти, дезинтеграции. Страх этот реальный или фантазийный? 

 

Терапия без определённых рамок (кадра) правил и без организации правильных опор может стать угрозой соматическому и психическому здоровью человека.

 

Определение частоты и порядка встреч (сеттинга) и вопроса оплаты как часть кадра психоанализа, психоаналитической психотерапии, психотерапии психоаналитически-ориентированной и психотерапии с элементами психоанализа внутри интегрированного подхода:

 

  • Частота сессий — кушетка: не менее 3-х раз в неделю; «лицом к лицу» — психоаналитическая психотерапия: 1, 2, 3 -5 раз в неделю — с фиксированными днями недели, временем и местом встреч. 1 раз в неделю или 1 раз в две недели — считается поддерживающей психоаналитической психотерапией, однако для некоторых случаев, например для оператуарных и пограничных соматических пациентов показан сеттинг (кадр) не чаще 1 раз в неделю. Многих пациентов (имеется в виду их структура личности) нельзя класть на кушетку. Не рекомендуется класть на кушетку пограничных, нарциссических, соматических пациентов. Для многих из них (помимо некоторых особых технических соображений, связанных со структурой личности и опасностью регрессивных состояний) важен визуальный контакт глазами. Всё это будут не исключения из правил, а учёт в правилах структуры личности пациента, личности которая менялась у людей со времён З. Фрейда. В наше время стало больше нарциссических, пограничных, психастенических, шизоидных пациентов. Всё больше у людей проблем экзистенциального характера. Это требует поиска новых решений. Но классические правила уберегают от ошибок и не только начинающих терапевтов.  
  • Продолжительность сессии: 45-50 минут (в зависимости от школы психоанализа). Пограничные соматические пациенты — 60 минут. Если первые встречи были 60 минут, то так и в дальнейшем они должны оставаться 60 минут. Время начала сессии считается с момента ее назначенного времени, а не с момента фактического времени прихода клиента (пациента). Аналитическая сессия не может быть продлена или перенесена. С учётом появления новых видов идентичности и преобладания пограничной нарциссической и шизоидной личностей над невротическими порой в разных школах психоанализа и юнгианского анализа экспериментируют со временем. На сколько это идёт на пользу пациентам — споры не угасают. Но важно понимать суть — зачем что-то делает или не делает сам терапевт, зачем нужны правила и суть о том, что пациент должен быть интересен аналитику как человек (иначе и правила не помогут).
  • Время для сессий: Время проведения сессий регулярное и фиксированное. Стабильное время позволяет психике настроиться и быть готовой к аналитической работе. Это обеспечивает стабильность психотерапии и создает ощущение надежности, что крайне важно для формирования бессознательного доверия. С рядом сложных пациентов невозможно добиться выполнения этих правил — тогда терапевт, поняв их структуру личности и реальные ограничения, следует за ними, если имеет на то ресурс, или передаёт коллегам, возможно, рекомендует другой метод. Вахтовый метод работы (2 дня через два и т. п.) в жизни у самого пациента является не проблемой работы, а проблемой пациента бессознательно выбравшего такую работу, которая не полезна для здоровья ко всему прочему, что научно доказано. Конечно из всего могут быть исключения, но они лишь подтверждают правила.
  • Финансовый аспект: Финансовые договоренности обсуждаются в ходе предварительных интервью до начала психоаналитической психотерапии. Клиент (пациент) платит психотерапевту деньгами за время каждой аналитической сессии, согласно договоренностям о стоимости сессии. Договоренности об уровне оплаты могут меняться (в некоторых школах психоанализа) в процессе работы в ряде случаях и должны обсуждаться либо заблаговременно (возможность таких изменений) либо в процессе психотерапии (причем на определённых её участках). Что обсуждать или не обсуждать в начале терапии для каждого конкретного пациента с его особенностями — это всё для опытного терапевта всегда открытая книга, но для начинающих терапевтов надёжнее просто придерживаться правил. Данное правило о возможностях повышения оплаты не относится к возможному ежегодному повышению оплаты на уровень инфляции для сохранения эквивалентного размера гонорара терапевта. Однако ряд школ психоанализа не приемлят смену размера гонорара не под каким предлогом (если психоаналитик хочет зарабатывать, не отставать финансово от мира, то пусть тогда идёт в бизнес и раскрывает там свой талант в познании). Жёсткость в правилах — может причинить и вред пациенту, когда аналитик соблюдает все правила, не повышает стоимость, но при этом не может справиться со своими недовольством, завистью и др. Оплата является символическим отражением вложений пациента в терапию и важным инструментом психотерапии. Подробнее о значении оплаты в психоаналитической психотерапии и психоанализе (и особенно в секторе пропусков) можно прочитать в статье, посвящённой  терапевтичности психоаналитических договорённостей
  • Пациент оплачивает все пропущенные им сессии. Такое правило может вызвать много вопросов и недоумения, но, тем не менее, оно необходимо и имеет глубокий терапевтический смысл. Подробнее о том Почему пропущенные встречи оплачиваются? 
  • Перерывы и отпуска: Психоаналитическая психотерапия длится в течение всего года. Исключение обычно составляют: Новогодние каникулы, Майские каникулы и отпуск (причём в России история с отпусками и каникулами иная чем, у западных аналитиков и это следует учитывать), о чём терапевт предупреждает заранее. Терапевт заблаговременно предупреждает о перерывах в психотерапии также связанных с отъездами самого аналитика на аналитические семинары и конференции. Для обеспечения регулярности аналитического процесса необходимо, чтобы отпуска терапевта и пациента совпадали. Это очевидно, и более того, это является частью правил. Если это невозможно в силу каких-либо причин, то это следует обсуждать, чтобы прийти к договорённостям или оставить их открытыми, чтобы была возможность к ним вернуться. Следует заранее предупреждать о планируемом раз в году отпуске (желательно не позже чем за месяц) и обсуждать это на сессиях. Если пациент понимает правила, то он их примет, потому что это на благо ему самому. Отношения между терапевтом и пациентом не являются равными или равноправными. Терапия подобна операции и если пациент будет в равном положении с хирургом, будет пытаться руководить ходом операции, то лечение может должным образом не состояться или не состояться совсем.
  • Длительность психотерапии: Психоаналитическая психотерапия, как терапия работающая с бессознательным — это длительная работа над собой, требующая вложений. Какова ее длительность заранее определить невозможно и поэтому это всегда психотерапия с открытым концом. Беспокоящие симптомы могут уйти в первые полгода — год или два года психоаналитической работы (чаще дольше — 3-6 лет в зависимости от структуры личности и качественных нарушений (так как невротические пациенты стали большой редкостью), шизофрения — от 10 лет). Но это не означает, что терапия на этом должна быть завершена, если всё прошло достаточно быстро. И это не означает, что нельзя улучшить или сформировать невротическую часть в человеке достаточно быстро. Так как люди функционируют иррегулярно, то в каждом человеке есть и невротическое и психотическое измерение в личности. Причины симптомов лежат глубоко в бессознательном и для того, чтобы терапевтический результат был устойчивым, необходимо больше времени для разрешения внутренних конфликтов и напряжений, стоящих за разными симптомами. Помимо избавления от симптомов, психоаналитическая психотерапия является путем понимания себя, своего внутреннего мира и развития собственной личности. Обычно результаты психоаналитической психотерапии глобальны и проявляются в жизни клиента постепенно, порой в тех сферах, где их не ожидали. Чтобы иметь возможность в полной мере получить устойчивый терапевтический результат, желательно располагать достаточным временем, в среднем 1 год, на протяжение которого будут сохраняться терапевтические договоренности и идти процесс завершения терапии. Обычно не меньше года проходит с того момента, когда пациент решает закончить терапию.
  • Завершение психотерапии: Психотерапия — это совместный процесс, и решение о ее завершении должно быть совместным. Но так бывает далеко не всегда. Реальность часто диктует свои условия. Бывает, что у пациента (клиента) появляются жизненные обстоятельства, «требующие» завершения психотерапии (психологического консультирования). Бывает, что возникает сильное сопротивление психотерапии, свидетельствующее о том, что идет проработка эмоционально тяжелого материала. Поэтому, если у пациента появляется стойкое желание закончить психотерапию, мы начинаем обсуждать процесс завершения и договариваемся о том времени работы, которое необходимо, чтобы психотерапия была заверена, а не оборванна. 

 

 
ЧАСТЬ II
 
 
Нарушения кадра и ошибки психоаналитика, психотерапевта, психиатра, психолога
 
 
Все специалисты помогающих профессий, особенно психоаналитики, психотерапевты и психологи работают по правилам. Эти правила в некоторых школах глубинной психологии, в частности в психоанализе называют кадром работы. Без кадра нет результата. Почему?
 
 
Есть «лакановский психоанализ» (одна из креативных школ психоанализа) и отношение к кадру в нём иное, более творческое можно сказать. Есть интегрированный подход в психотерапии, где творчество и дисциплина интегрируются. Творческое — не значит плохо, но кому-то может стать и плохо. Нет одной схемы для всех. Интегрированный подход востребован как эффективный именно тот, который базируется на сочетание методов в основном из глубинной психологии, и в нём красной линией в идеале должно проходить духовное измерение, духовно-ориентированная психотерапия, духовная терапия. Или как минимум психоаналитическая составляющая должна являться приоритетной, но естественно многое зависит от ресурсов самого пациента и от ближайших зон его развития (развития его личности, эволюционного развития, развития его духовной первоосновы). Для пациентов интеллектуалов подходит больше восточная духовная психотерапия на начальных этапах духовной терапии. Но могут быть и исключения.
 
 
Мастер психотерапевт или мастер психоаналитик — этот тот специалист, который чувствует где правило давит, а где оно является исцелением через терпение и усилия, мастер-терапевт может даже свои ошибки обратить на благо пациенту.
 
 
Может ли опытный терапевт ошибаться? Только не опытный не ошибается или ошибается слишком часто.
 
 
Человек не совершенен, но может к этому стремиться. Порой важно не к чему стремится человек, а то как он это делает, с какой мотивацией. Поэтому если терапевт что-то меняет в правилах или в своей технике он должен чётко для себя отслеживать «зачем?», осознавать свои сознательные, предсознательные и бессознательные мотивы.
 
 
Мы уже говорили о том, как правила могут не только помогать, но и мешать. Важно не переоценить свои возможности и опыт. И проходить личную психотерапию, возможно, в разных психотерапевтических парадигмах, то есть не только в психоаналитической. 
 
 
Подмечено что психоаналитикам не достаёт знания духовности. А духовно-ориентированным психотерапевтам — знания психоанализа. Вместе с этим люди под духовностью могут понимать разные вещи. 
 
 
 
 
"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).
 
«Церковь в лиловом» 
 
 
О тупиках и причинах неизбежных трудностей в терапии, требующих осознанных усилий от терапевта.
 
 
Касательно темы завершения терапии и для понимания процессов, с которыми приходится иметь дело терапевту, и о том почему возникают тупики в терапии (то есть когда терапия действительно не движется, а не наоборот как желательно и должно происходить, то есть медленно месяцами и годами действительно аккумулируется ресурс для спонтанного неожиданного изменения) стоит почитать, что говорят сами психоаналитики:
 

«Завершение психотерапии — это очень важный вопрос, требующий особого внимания. В отличие от разовых консультаций психолога психотерапия — это более глубокий и долгосрочный процесс личностных изменений. Этот процесс имеет свою динамику. На первом этапе, если тревога, связанная с началом психотерапии успешно преодолевается и формируется доверие и понимание, у клиента возникает душевный подъем. Появляются надежды и ожидания, которые способствуют самораскрытию и продвижению вперед. Но вместе с тем присутствует и некая бессознательная иллюзия, что психотерапевт выслушает, поймет и вместо меня найдет выход из трудной ситуации, сделает так, чтобы все решилось.

 

Это отголоски так называемого детского «магического» мышления, когда «всемогущие» родители могут удовлетворить абсолютно любую потребность ребенка. И первое разочарование в психотерапии наступает, когда клиент начинает осознавать, что причина находится в нем самом. Например, если у клиента плохо ладятся отношения с противоположным полом, то причина лежит в его личностных особенностях (завышенных ожиданиях, эгоцентризме, скрытой враждебности, страхе отношений и т.д.), и только изменив себя, можно найти путь к гармоничным отношениям. И тут самое печальное для клиента оказывается, что психолог не может сделать что-то за него, и не может дать конкретную инструкцию или совет, как это сделать.

 

Хороший психолог может лишь создать те условия, в которых возможны изменения этих личностных особенностей. А меняться или нет — это всегда выбор клиента. На уровне сознания, казалось бы, все просто – понял и изменился. Но наша психика устроена так, что любые изменения воспринимаются ею как некая опасность, как шаг в пустоту. Это вызывает тревогу и сопротивление: сознание хочет изменений, а бессознательное боится и хочет оставить все по-прежнему, т.к. это уже привычно. Это сопротивление может проявляться в повышении тревоги, опозданиях на сессии, желании сменить тему разговора в психотерапии, желании уйти, «внезапно появившихся обстоятельствах», из-за которых невозможно продолжать психотерапию (попал в ДТП и нужно ремонтировать машину и т.д.)

 

Если это сопротивление не преодолеть, обсуждая его с психотерапевтом, то оно приведет к прерыванию психотерапии, откату назад и возвращению проблемной симптоматики. Почему это так? Раскроем небольшой секрет!

 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

 

 

Любая проблема и любой симптом являются нашим «другом» т.к. это форма приспособления нашей психики к внешним условиям среды. Если в силу каких-либо причин мы не можем разрешить ситуацию на эмоциональном уровне (защитить себя, расставить границы, высказать все, что нас не устраивает, осознать свой внутренний конфликт или разрешить его), то тогда мы начинаем реагировать на соматическом уровне. Тело берёт решение проблемы на себя. В этом помощь организму самого организма. Помощь грубая, но действенная, человек не погибает, а продолжает жить и идти к целям. Не всегда к своим, не всегда к полезным, не всегда к делающим его, в конечном итоге тем, кем он бы хотел себя чувствовать и т. д. Но всё же человек, животное начало в нём — выжило. Но человек не животное и доволен этим в итоге не будет. Человек эволюционирует.

 

Например, головная боль помогает уйти от конфликта и вызвать сочувствие. Психика уже решила вопрос, выбрав меньшее из 2-х зол, хотя такое решение нас не вполне устраивает.

 

Так вот, было бы иллюзией думать, что симптомы появляются просто так и их можно просто убрать. Чтобы симптом действительно ушел нам нужно прикоснуться к тому «большему злу», от которого мы сбежали. Именно для этого нам нужна помощь психолога и профессиональная психотерапия, которая помогает найти внутренние ресурсы и обеспечивает безопасное пространство, в котором это можно сделать.

 

Также на прерывание психотерапии влияет перенос, который складывается в психотерапевтических отношениях. Так что же такое перенос? В своей жизни мы строим свои отношения по определенному бессознательному алгоритму, который был заложен в раннем детстве. Например, женщина, имевшая в детстве агрессивного отца, будет выбирать себе агрессивных мужчин или заставлять их быть агрессивными, провоцируя их на агрессию.

 

Так, например, одна моя клиентка, которая страдала от фобий, считала своего мужа очень агрессивным и боялась его. В анамнезе у нее был отец, который ее бил и запирал в кладовке, но которого она не считала агрессивным и избегала говорить о нем. Муж же заботился о ней, содержал ее, т.к. она не могла работать из-за фобий и возил ее на психотерапию. Когда я спросил, в чем проявляется агрессия мужа, она задумалась, а потом ее осенило, что за все 7 лет их совместной жизни он ни разу не повысил на нее голос и не проявил агрессии. Кстати, до этого момента она воспринимала меня тоже как агрессивного психотерапевта и всячески провоцировала меня на агрессию в переносе. В данном случае перенос был осознан и, благодаря психотерапевтической поддержке, она смогла прикоснуться к теме своего страха отца и проработать отношения с ним, что способствовало значительному уменьшению подавленной тревоги, которая выражалась в фобиях.

 

Но бывают и другие случаи, когда перенос охватывает клиента настолько, что он своими усердными провокациями заставляет психотерапевта испытывать именно те чувства, которые он сам бессознательно ожидает, и тем самым как бы пытается доказать себе правильность своих установок (например, что людям нельзя доверять или что ни с кем нельзя быть откровенным).

 

Психотерапия же предлагает поменять их для решения проблемы. Фактически в данном случае успех или неуспех психотерапии зависит от бессознательного выбора клиента и от его готовности прилагать свои усилия, чтобы идти вперед. Здесь очень важно, чтобы клиент и психотерапевт, несмотря на все те настоящие чувства, которые возникают в психотерапии, нашли в себе силы обсуждать и анализировать это до тех пор, пока не начнут происходить изменения в жизни клиента. Важно заметить, что эти изменения не касаются понимания чего-либо головой. Измениться должны отношения переноса, а вслед за этим и алгоритм отношений с окружающим миром. Когда клиент перестает видеть в психотерапевте доминирующую заставляющую фигуру и начинает видеть в нем поддержку и опору, начинает сотрудничать, то вскоре это переносится и в жизнь. И тогда по-другому начинают строиться отношения, уходят соматические симптомы, жизнь начинает приносить удовольствие. Именно тогда психотерапию можно плавно завершать».

 

Очень важно, чтобы решение о завершении психотерапии было принято совместно с психотерапевтом, а не клиентом (пациентом) в одностороннем порядке. Само завершение психотерапии — это необходимое индивидуальное количество сессий, которые крайне важны для закрепления результатов и обкатки их в жизни. Если в силу каких-либо обстоятельств психотерапия завершается досрочно, то эти завершающие сессии оказываются еще более важными и помогают проанализировать сопротивление и принять более осознанные решения относительно своей жизни.

 
 
 
"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).
 
 
 
ЧАСТЬ III
 
 
Для чего нужен контракт на психологическое консультирование и психотерапию, и почему он такой?

 

Сам контракт (договорённость, полученная от клиента (пациента) о соблюдении определённых правил) является частью терапии или психологического консультирования и помогает регулировать отношения между клиентом (пациентом) и психологом (психотерапевтом).

 

1. Контракт помогает преодолевать сопротивление психотерапии.

 

Обычно сопротивление — это реакция нашего бессознательного на изменения, которые начинают происходить в нашей жизни. Сильнее всего такое сопротивление дает о себе знать, когда мы близко подходим к порогу изменений (решению проблемы), и следующий шаг приведет к чему-то новому. Для нашего бессознательного этот шаг напоминает шаг в пропасть и сопровождается неосознанным страхом, который проявляется в сопротивлении. Обычно в этот момент пациент и стремится прервать психотерапию. Например, начинает опаздывать, забывает о встрече, неожиданно «заболевает», злится на терапевта и т. д. Если клиент поддается сопротивлению и прерывает психотерапию в такой момент, то лечение «претерпевает фиаско», а проблема продолжает управлять пациентом.

 

Контракт помогает пациенту удержаться от импульсивных поступков, побуждает его прийти на сессию, обсудить происходящее и преодолеть страх изменений. В силу своей многолетней практики психоаналитики отмечают, что наибольшее сопротивление у пациента возникает за 1-2 суток перед сессией, что проявляется в желании не прийти, проспать, отдохнуть, создать себе какие-либо мешающие обстоятельства. Тот факт, что сессия оплачена (правило об оплате всех пропущенных встреч) и ее нельзя отменить без потери оплаты, сподвигает клиента преодолеть сопротивление и все же прийти. Если клиент побеждает свое сопротивление, то, как правило, такие сессии оказываются наиболее продуктивными и служат переломным моментом в психотерапии, ведущим к существенным изменениям.

 

2. Психотерапевтический контракт создает безопасное пространство для работы, ведь в контракте строго оговорены рамки отношений, что способствует минимизации тревоги. Когда внешние границы терапевтических отношений прочные и надежные, в них можно чувствовать себя свободно и безопасно.

 

Контракт помогает клиенту (пациенту) чувствовать себя свободнее, он может озвучивать все свои мысли, чувства и желания, не опасаясь быть отвергнутым или того, что эти мысли, чувства и желания будут восприняты терапевтом как-то лично.

 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

 

 

3. Психотерапевтический контракт несёт в себе одновременно гибкость и незыблемость правил контракта и закрепляет функцию терапевта — выступать гарантом выполнения правил контракта.

 

 

Сместить во времени встречу в день самой встречи и переносить встречу — терапевт в этом плане может пойти на уступку в некоторых случаях, чтобы не потерять начало формирования доверия клиента (пациента), но должен предупредить, что так сможет сделать один раз в виде исключения и в самом начале. 

 

Стремясь не иметь иных важных дел на час встречи с терапевтом и оплачивая пропуски, пациент сохраняете день и время встречи неизменными. Почему это важно? Дело в том, что вся прорабатываемая проблематика (у любого человека) уходит корнями в личность, а в личности — в раннюю детскую часть, для формирования которой и для, соответственно, изменения которой важно соблюсти определённые одни и те же условия. Этими условиями является стабильность ожидания одного и того же события в одно и тоже время в один и тот же день. Сама стабильность расслабляет, интегрирует личность в целостность и лечит травмы. Когда травмы пролечатся человек будет готов и к спонтанности в жизни. Терапия — это не жизнь, это часть жизни, это регрессия к прошлому для завершения этого прошлого и преображения силы его влияния.

 

Это важно понять и принять. Каждый раз, смещая время встречи, пациент словно раскачивает лодку встреч и тем самым не позволяет распуститься всем механизмам самоисцеления, которые заложены в природе человека.

 

Смещениями и пропусками человек отыгрывает что-то, что надо говорить словами, а не действиями.  Задача терапевта увидеть это и обсудить не разрушив отношения. Обсуждать это не нарушая интеграционные процессы следует только на самих встречах, которые должны проводить по всем правилам, не нарушая их, то есть не делая из правил исключения.

Важно не регулярно встречаться, а встречаться в одно и то же время и день. И если не получается, то оплачивать пропуски. Потому что по правилам нет переносов встреч и нет их отмен, а есть только пропуски и раскачки дня и времени встреч. 

 

Если человек хочет эффективной работы, то надо соблюдать все правила контракта полностью. В том числе и прийти к тому, чтобы время встреч не пропускать, не смещать ни на неделе, ни в самом дне. А в любом сбое видеть обучающую подсказку. Это и будет гибкостью. 

 

Это всё перечисленное важнее, чем встретиться тогда, когда пациенту или терапевту удобно или встречаться регулярно, но периодически меняя день и время встречи. Это будет являться нарушением правил эффективной  работы.

 

Согласие или не согласие с правилами можно обсуждать на встречах, проведенных по правилам. Обстоятельства жизни, которые влияют на встречи, именно благодаря правилам и становится возможным обсуждать и прорабатывать себя и своё к ним отношение и связь. Правила в работе — залог успеха и быстрейшего преодоления гнета проблем и сбрасывания бремени «должен» там, где это не полезно на себе нести. Гнев на дисциплину и правила — также сектор фронта работ. Отсутствие гнева на терапевта у пациента — плохой признак. Человек по своему существу амбивалентен и не может быть всё время добрым, как и всё время злым. Признавая свою амбивалентность человек двигается в направлении целостности и развития качеств души и раскрытия свой человеческой формы проявления в этом мире.

 

Терапевт является гарантом соблюдения правил контракта и тем самым создания оптимальных условий для проработки.

 

 

4. Сами правила, устанавливаемые терапевтом (благодаря контракту), становятся чем-то третьим в отношениях между пациентом и терапевтом. Строгость и дисциплина, даже своего рода несправедливость по отношению к пациенту, так как его не любят так, как ему хочется и не поощряют его величие. Правила разделяют и показывают разницу между одним человеком и другим. Это важно терапевтически. Более того, это можно назвать введением в терапию фигуры отца. У многих пациентов есть те или иные проблемы (того или иного порядка и качества) в отношениях с отцовской фигурой, есть фиксации на недостатке любви со стороны матери, и многое другое, что неизбежно проецируется на терапевта и проигрывается в отношениях с ним. И чтобы избежать слияния пациента с терапевтом, невидимого сговора с ним, нужны правила, которые и позволяет ввести контракт. Это хорошо можно прочувствовать на теме размера гонорара и частоты встреч, разного рода уступок в этих секторах договорённостей. Все уступки ведут к сближению между пациентом и терапевтом. Нарциссизм в пациенте растёт, симбиотические отношения наполняются силой, фигура отца дисквалифицируется, терапевт и пациент сближаются настолько, что пациент не решается выражать словами (и обсуждать) своё недовольство, гнев, свои негативные вещи, чтобы сохранить хорошее к себе отношение, расположение со стороны терапевта. В итоге это «тёмное» в пациенте никуда не исчезает (более того, оно и является во многом причиной проблем внутри запроса к терапевту) и это непроработанное тёмное отыгрывается в действиях (в поведении) или уходит в соматику. Возникает опасность психосоматизации, опасность процесса соматизации пациента. Поведение не меняется, личность не меняется. А все проблемы как известно растут на почве определённой личности. Поэтому методы КПТ, НЛП, гипноз и другие директивные методы психотерапии и методы не-глубинной психологии (психотерапии) не дают эффекта изменений (или дают его лишь на время, а также, порой, давая желаемые изменения в одном месте, дают протечку нежелаемого в другом месте).

 

 

Правила — это третий в паре пациент и аналитик, терапевт. Этот третий — это эквивалент отца. Этот третий помогает отделиться от матери. И этот третий помогает отделиться от терапевта, от самого аналитика, от отца. Но человек существо зависимое и он (человек) должен от кого-то или чего-то зависеть. Человек не может зависеть и от самого себя.

 

Вместе с этим психотерапия и психоанализ не могут быть вечными. Вечными они становятся либо в результате не соблюдения правил (кадра), либо или даже на каком то этапе соблюдения правил терапия становится либо не завершённой и требуется следующий, второй или третий анализ или терапия, либо завершённой, но не окончательной. Человеку по прежнему чего-то не хватает, хоть он и сменил ряд ключевых защит и паттернов поведения на более гибкие и адекватные, имеет адекватную самооценку, перестал быть садистичным по отношению к себе и к другим. Не хватает чаще всего открытия духовного измерения в себе самом и в других.

 

Духовность — это не вопрос культуры, морали или страха смерти. И есть разные духовные пути. И не все они ведут в одно и тоже место.

 

Отсюда неизбежно (возможно не для всех сразу, но для многих) рассмотрение и открытие для себя этого измерения самостоятельно с с опорой которую дала терапия. Либо, как вариант, через дальнейшие занятия с духовно-ориентированными специалистами, которых в свою очередь, также как и психологию и психотерапию, условно можно разделить на два крыла — на глубинных и не-глубинных (пред-глубинных). Пред-глубинные духовно-ориентированные специалисты зачастую знают достаточно для начала работы над собой, но не достаточно для завершения такой работы. 

 

"Кадр" психотерапевтической работы (для обучающихся специалистов и интересующихся проблемой соблюдения договорённостей, правил работы с клиентом (пациентом)).

«Золотой пустырь. Самарканд»

 

В тексте задействованы картины художника Роберта Фальк.

 

О творчестве Фальк:

 

В ранние годы Фальк пережил периоды признания, а в конце 1930-х столкнулся с неприятием официальным художественным сообществом из-за обвинений в формализме. Однако благодаря масштабу своей личности, таланту живописца, Роберт Фальк обрел значительный круг единомышленников, стал по-настоящему культовой фигурой в московской художественной среде, мастером, обеспечившим прямую связь современников с традициями французской художественной школы и русского авангарда.

 

В течение жизни Роберта Фалька его произведения не были представлены в экспозициях музеев страны и оставались вне поля зрения широкой публики. После смерти художника его вдова, А.В. Щекина-Кротова, передала многие его работы музеям бывшего СССР.

 

Творческий путь художника отличался сложной, внутренне обоснованной эволюцией: молодость, связанная с первым объединением русского авангарда — обществом «Бубновый валет», неопримитивизмом, сезаннизмом и кубизмом; поворот «к старым мастерам» в начале 1920-х; парижское десятилетие (1928–1937), отмеченное «возвратным импрессионизмом» и экспрессионистскими тенденциями; поздний период, вобравший весь опыт предшествующих лет.

 

Во второй половине 1950-х знакомство с творчеством Фалька стало для многих неофициальных художников мостом, ведущим к настоящим живописным традициям, французскому искусству и русскому авангарду. Мастерская Фалька в знаменитом доме Перцова на Пречистенской набережной в эти годы стала своего рода Меккой для художников, ищущих новые формы и смыслы в искусстве.

 

Имя мастера окружено легендой художник много сделал для того, чтобы уменьшить растущую пропасть культурной изоляции, в которой оказалось отечественное искусство. Этой роли посредника способствовали не только внутренняя независимость и выносливость, но и принципиальная нерадикальность художественной позиции Фалька, неавангардный тип его натуры и связанный с этим неизменный станковизм. Большое значение в формировании художественного языка и позиции мастера имела и длительная командировка во Францию, десятилетие творческой жизни в несоветском контексте.

 

По мнению генерального директора Третьяковской галереи Зельфиры Трегуловой, ранние произведения Фалька демонстрируют невероятную динамику и экспрессию, особую изысканность и невероятное чувство композиции и цвета.

 

Когда рассматриваешь его исполненные глубокой мудрости и взвешенности поздние картины, портреты великих современников, понимаешь, что у Фалька – уникальный художественный путь, а его произведения отмечены высочайшим качеством живописной культуры.