Психотическое функционирование: психоаналитические исследования
Из доклада Вассилиса Капсамбелиса «Психотическое функционирование: психоаналитическая психопатология» + аудио материалы семинара В. Капсамбелиса в Москве «Психиатрическая нозография психозов и психоанализ»
Нижеизложенные размышления, цель которых набросать общую картину психотического функционирования (ПФ) в терминах психоаналитической психопатологии, зародились в конкретном месте и имеют свою историю.
Этим местом является Ассоциация Психического Здоровья 13-го округа Парижа, а если быть еще точнее – в ее центре психоанализа, основанном в середине 70-х годов, Эвелиной Кестемберг, по проекту ее преждевременно ушедшего мужа, Жана Кестемберга. Проект зародился при обмене мнениями между психиатрами и психоаналитиками, такими как: Филипп Помели, Пол Клод Ракамье, Рене Дяткин, Рене Анжелерг и Серж Лебовиси, – предшественниками важного движения публичной французской психиатрии 60-х годов, результатом которого была секторизация.
Целью [центра] стало создание структуры, которая приблизила бы психоанализ и не-невротические патологии, особенно психотические патологии, с которыми обычно обращались в участковые психиатрические центры.
Следствием этой фундаментальной особенности Центра Психоанализа 13 округа было развитие постоянного диалога между психиатрами и психоаналитиками. Многие выводы, которые я делаю в этом докладе, являются итогом этого совместного умственного труда.
Центр, в котором пациенты были приходящими, являлся участковым учреждением, и это было важным социологическим и эпидемиологическим отличием от того опыта, который был в англоязычных странах, где психоаналитический подход к психозам применялся к более «сведущим» в психоанализе пациентам, которые сами обращались за такого рода помощью. В опыте нашего центра речь шла о психотических пациентах, которые консультировались в медико-психологическом центре этого сектора или госпитализировались в каком-то отделении этой структуры. Их лечащие психиатры считали полезным оказывать психотерапевтическую помощь параллельно с психиатрической, или же сами пациенты запрашивали такого вида помощь. Итак, эта психотическая популяция, относящаяся к центру психоанализа, состояла из пациентов с разнообразной патологией: шизофрения всех видов, а также не-шизофренические хронические бредовые психозы, психотическое функционирование без бреда; пациенты с повторяющимися острыми бредовыми эпизодами, психическая анорексия, и большая группа пациентов, которая представляла собой клиническую туманность и появилась в те годы и позже, в 70-ых годах, заинтересовала французских психоаналитиков, и была отнесена к группе пограничных пациентов.
Быть может из-за этого разнообразия и также из-за необходимости приспосабливать предложенную терапию, Центр Психоанализа 13 окр. не ограничивался классическим психоаналитическим лечением, типовым ведением (в конечном счете, редко практикуемым) и психоаналитической психотерапией лицом к лицу. Он располагал множеством групп индивидуальной психодрамы (Эвелин Кестемберг была первая среди тех, кто адаптировал эту технику во Франции в 50-х годах). Учитывая показания, проводилась психотерапия релаксации, также терапия в паре (два терапевта — мужчина и женщина и один пациент), техника, которая укрепилась в центре и предназначалась пациентам, которые встречали трудности функционирования, как в индивидуальной психотерапии, так и в психодраме.
Именно благодаря этому множеству психотерапевтических опытов, не забывая, конечно, психиатрическое лечение, которому подвергались эти пациенты, прояснялся более глобальный взгляд на психотическую патологию в ее разнообразии, и прогрессивно отмечались особенности психоаналитической французской мысли в рассмотрении этой психопатологии. Фактически библиографическое изучение англоязычной литературы, предшествующее французской библиографии, на которую изначально все опирались, не позволяла рассматривать однозначно психоаналитическую проблематику психозов. Прошло много лет с тех пор, как Жильбер Дяткин написал короткий текст в «Психологическом вестнике» под названием: «Диалектиализируемы ли противоречия психоаналитической теории психозов»? (Дяткин, 1983г). Невозможно сконденсировать лучше растерянность французского читателя перед библиографией, которая уже в 50-х годах обогащалась психоаналитическими исследованиями психозов на протяжении более полувека, подпитываясь последовательными выводами Фройда, Абрахама и Кляйн, и это цитируя лишь главных авторов.
В общем, развились два главных направления, которые развиваются до сих пор. (Ракамье, 1976; Капсамбелис, 1996):
Первое течение развилось из работ Фройда об Я и о нарциссизме, точнее, об их взаимосвязи с бредом и шизофренией. Это течение делает акцент на конституциональной слабости психотического Я и особенно шизофренического, на нечеткости и проницаемости его границ, на его «кровоточивости» в местах контакта с внешним миром. Следствием является появление аутистического ухода, как защиты против дезорганизующих и опустошающих влияний объекта на Я (дезобъектализация и нарциссическая инфляция) и бреда, как попытки реобъектализации («попытки самоизлечения» у Фройда) объекта, но при этом необходимо учесть, что сам объект полностью поглощен субъектом (отрицание реальности). Это направление мысли оставляет место для различения шизофрении от других бредовых психозов, это различение делалось на критерии градуса успешности с одной стороны, и усилий самосохранения Я с другой стороны, от установления достаточно организованного бреда и, вследствие этого, организующего [психику]. Первым представителем этого течения, отраженного во многих Фройдовских текстах был Пауль Федерн (1952 год). Множество других авторов вдохновились этим (Якобсон, Ароу, Фриман, Бенеддети, Ракамье).
Работа Винникотта «О роли объекта для становления «самости» и [работа] Анзье – «Я-кожа» позволяют обогатить эту концепцию новыми направлениями.
Второе течение основанное на теории объектных отношений, обозначено во многих трудах Фройда, особенно касающихся его второй теории влечений, в трудах Абрахама о прегенитальных стадиях либидинозного развития и их связи с не-невротической патологией и, конечно же, в главных трудах М. Кляйн (Кляйн, 1947, Кляйн и соавторы, 1952). Гипотеза преждевременности объектных отношений, установленных вокруг двух фундаментальных движений влечений – либидинозных и деструктивных позволило включить в терапевтические отношения всю совокупность манифестаций объектных отношений у этих пациентов. Также расширение концепций таких, как расщепление (эта концепция – дальний наследник диссоциации, которую Фройд одолжил у Жане еще до того, как он дал ей более точный смысл в «Фетишизме») позволило продолжить отношение между пациентом и аналитиком и перевести их в термины трансфера и контртрансфера, используя оригинальную концепцию проективной идентификации. Также отстранение, негативизм, дезинвестиция или атака могли найти адекватное теоретическое место в концепции негативного трансфера, как в работах Розенфельда, Сегал так и позже в работах Сирлз и Кернберга. Бион обогатил эту концепцию более общей теорией связи и «атакой на связи» (Бион, 1967 г.), что позволило объяснять нарушения мышления в психотической патологии. Но это течение мало интересовалось как различием между шизофренией и паранойей (эти два состояния включены в параноидный синдром и представляют собой следы параноидной позиции, как ранней фазы развития), так и в более общем смысле типологией различных психотических состояний исходя из защитных механизмов.
«Двери Парижа. Франция»
Отношение к реальности
Имея эти разнонаправленные и иногда противоречивые течения – мы процитировали тут только главные направления без напоминания исходящих из трудов Лакана с их трудностями – возможно ли описать основные черты психоаналитической психопатологии психотических состояний, учитывая при этом их клиническое разнообразие и их различия в использовании механизмов защиты?
Проще для начала найти направляющую линию в творчестве Фройда, которая являлась бы главным элементом в его понимании психотического состояния, независимо от происхождения этого состояния или его типа, на разных этапах его творчества, в которых он поднимает этот вопрос. Этим общим, объединяющим элементом, может быть отношение к реальности.
Понимание того, что психозы соответствуют некоторой потере реальности проходит сквозь Фройдовский текст на протяжении сорока лет. Для того чтобы убедиться, достаточно взять две сильные точки опоры отдаленные друг от друга во времени. В 1894 г. в статье «Защитные психоневрозы» Фройд описывает способ, которым галлюцинации и бредовые идеи появляются в контексте галлюцинаторного психоза, и в связи с этим он замечает:
«Я изымается из непримиримой репрезентации, но последнее неотделимо от части «реальности», следовательно, Я откалывается также от реальности».
В 1938 году в последней статье «Заметки о психоанализе» Фройд использует способность «оставаться в реальности», для проведения основной демаркационной линии между психотическими пациентами и другими. Между этими двумя датами множество ремарок, аннотаций, размышлений более или менее оформленных, утверждают настойчивость Фройда в использовании концепции реальности всякий раз, когда речь идет о специфичности психотической патологии со всеми ее нюансами. И даже пытался поставить реальность почти что в позицию психической инстанции. Например, поскольку он утверждает в главе «Психическая личность» в «Новых лекциях» (Фройд, 1933 г.), что
«бедное Я служит трем требовательным господам – внешнему миру, сверх Я и Оно».
Также он устанавливает главные черты конфликта который характеризует психические патологии, отмечая в работе «Неврозы и психозы», 1924 года, что
«невроз переноса соответствует конфликту между Я и Оно, нарциссический невроз – конфликту между Я и Сверх Я, психоз – конфликту между Я и внешним миром».
В своих статьях 1911 года Фройд привносит несколько значительных уточнений, таких как, «потеря реальности» в психотических состояниях не касается лишь способности реагировать на нее (как в случаях невроза), но речь идет также о потере ее и «в фантазме». В других терминах, «реальность» у психотиков перестает быть репрезентируемой и входит в виды различных конфигураций в рамках фантазматической активности субъекта, как механизм, предшествующий репрезентации, нечто вроде активности восприятия или точнее либидинозная инвестиция активности восприятия – войти в действие, чтобы этому действию препятствовать.
Но, что такое реальность в психоанализе? Мы знаем, что первые аналитики, которые интересовались психозами – за исключением Мелани Кляйн – легко приняли идею «потери реальности при психозах». В 50-х годах один из первых франкоязычных психоаналитиков, который интересовался шизофренией, Пол Клод Ракамье, определил роль терапевта, как «посла реальности» (Ракамье, 1956). Это явное отношение между «психозами» и «реальностью» исходило также от доФройдовской психиатрии, и если «реальность» закончила, получив плохую репутацию в психопатологической мысли и в психиатрической терапии – это потому, что те терапевтические действия, которые она могла вдохновлять в ежедневном лечении были связаны с отстаиванием некоей «адаптации к реальности». Адаптация, которая ассоциируется с карцером, который есть во всех приютах, и которая заканчивалась тем, что оставляла серьезные этические проблемы, касающиеся действий врачей и врачебного персонала в психиатрии.
Итак, некая концепция реальности и адаптации к оной несла с собой риск свести терапию к поведенческому авторитаризму, который преследовал цель приспособить психическую жизнь субъекта и саму его достаточно короткую жизнь к стандартам окружения. Вследствие этого установилось определенное невнимание к другим аспектам психической жизни, таким как воображение, различение реальности – правда, желание…, и заканчивалась тем, что нельзя было даже надеяться на более тонкое понимании других психотических состояний. Другая концепция, относящаяся к психопатологии психозов, такая же древняя, могла бы помочь опираться на «реалистический» и адаптивный подход – концепция дефекта (понимание психозов, основываясь на понятии дефицита), которая находилась в центре определения шизофрении, данного Крепелином. Эта концепция могла дать подходу типа «потери реальности» объективирующую базу, имея целью, к примеру, описание и анализ явного дефицита в понимании и интеграции перцептивных и когнитивных данных у психотических пациентов. В некотором роде эта концепция могла играть роль фундаментальной науки в эмпирическом наблюдении клиницистов – но также в понятии здравого смысла – согласно которой люди, пораженные психозами, страдают от «потери реальности».
Несмотря на риск такого заключения – Крепелин был его современником и его труды были ему знакомы – Фройд никогда не отказывался от определения психозов в его связи с «потерей реальности». В его трудах есть некое интимное убеждение, которое тихо сопровождает его теоретизацию и которое отмечает иллюминиста и ученого второй половины 19 века каким он являлся, нечто, что могло его определить как «материалиста», в соответствии с демаркационными линиями, которые появляются в философии его эпохи, в противовес концепции «идеалистов». Убеждение, согласно которому «реальность» существует, то есть что она имеет независимый статус психической вселенной субъекта
(«психическая реальность»),
в которой есть репрезентации и фантазмы. Поскольку мир, окружающий нас, не является ни чистым творением духа, ни результатом работы проекции – это позволяет нам понять, что он не является простым продолжением нашего внутреннего мира, а находится с ним в конфликте, и даже в разрыве с ним.
Где эта функция, где тот орган или психическое место, которое по Фройду находится в связи и учитывает эту неделимую единицу психической реальности, этого «по ту сторону» того, что обозначается как «реальность»? В связи с этим ответ Фройда очень понятен: «реальность» у него определяется как активность восприятия в оппозиции активности репрезентаций. В первой топике противостояние принимает формы несовместимости между восприятием и воспоминанием, что ведет к необходимости представлять разные психические места, где могут находиться продукты этих двух типов психической активности, то, что относится к представлениям и то, что относится к восприятию. После второй топики то же противостояние появляется в противопоставлении Я-удовольствие и Я-реальность. Так, в статье «Отнекивание» (Фройд, 1925 г.) два «суждения» создают конфликты, которые проходят через всю психическую жизнь: суждение о «качестве», «ценности», предназначенные для определения психических событий в вариабельности удовольствие-неудовольствие и суждения о «существовании», предназначенном для подтверждения эффективного присутствия объекта желания в мире, который является внешним по отношению к внутреннему и независимым от последнего. Впрочем, именно эта оппозиция, которая начиная с концепта о нарциссизме, обосновала, согласно Фройду, недоступность психотических состояний аналитическому лечению. И наконец, следует напомнить, что для Фройда психоанализ не является лечением специфических психических нарушений (у Фройда нет «психогенеза»), но это лечение имеет своим назначением всякого рода нарушения, которые используют психические средства. И уж точно это те психические средства, которые приводят к нехваткам в психозах: «потеря реальности» и нарциссизм являются двумя аспектами отсутствия репрезентации объекта в психической жизни этих пациентов. И так как нет возможности установления переноса там, где объект даже не репрезентирован, то отсюда следует невозможность психоаналитического лечения этих патологий.
Мы хотим вернуться к нашему первоначальному вопросу: что есть реальность в психоанализе – эта «реальность», вводимая с такой настойчивостью в психотические состояния? Мы увидели, что первичное определение, то которое можно вывести из текстов Фройда следующее: реальность — это то, что возникает из активности восприятия. Следовательно, речь идет об извержении – нельзя контролировать восприятие – откуда потенциально «травматический» компонент, который ассоциируется с активностью восприятия. Активность, чьи «продукты» навязываются психической жизни субъекта, которые исходят из «внешнего» ему мира и которые [продукты] остаются травматическими так как невозможно их репрезентировать, то есть интегрировать их в эту репрезентативную систему, которая позволяет одновременно смягчить ношу возбуждения, посредством ассоциативной сети, которой он располагает, открывая или придумывая при этом смысл(ы). В связи с этой концепцией реальности, интимно связанной с активностью восприятия, Фройд вводит серию терминов (отвержение, подавление…) и термин отрицание (часто в форме «отрицания реальности»), который является заглавным при описании этой концепции.
Существенная разница устанавливается тут в отношении другого термина кажущегося симметричным – (де)негация (отнекивание): ввиду того, что этот последний имеет некую активность репрезентации (кое-что, некое психическое содержимое вытеснено, но потом вновь принято в форме негации). Отрицание указывает на защитную активность, которая в абсолюте располагается как бы «позади» всех репрезентаций, в том числе и тех, которые исходят из какого-то восприятия. Следовательно, тут мы встречаем понятие, которое Фройдовская мысль всего лишь приукрашивает и которому работа Грина (1993г.) придает всю его значимость: понятие негативной галлюцинации, старый термин психиатрии 19 века, имея ввиду его первоначальный болезненный характер, не только потому, что воспринимается то, что не существует (положительная галлюцинация из классической клиники), но так же то, что не воспринимается, но существует. Известно, что в «Президенте Шребере» Фройд (1911 г.) выказывает интерес к этому понятию для понимания галлюцинаторных механизмов, известно так же расширенное, исходя из этого понятия, концепции негатива в трудах Грина в связи с операциями, которые тесно связаны с психотическими процессами: феномен развязывания влечений и работа влечения к смерти.
То, что мы знаем как отрицание, похоже, описывает в работах Фройда первичный процесс, радикальный, который состоит в отказе от восприятия как такового; понятно так же, что привод в действие такого радикального механизма защиты (и in fine инвалидизирующего всю психическую активность) не воспринимается лишь, если у Я есть хорошие намерения для того, чтобы вновь к нему вернуться, особенно, если восприятие «изгнанное» таким образом, может стать настоящей опасностью для собственной цельности Я, а также для его выживания; таким образом, можно обратить внимание на связь между возвратом к этому типу механизмов защиты и нарциссизмом.
Исходя из этого центрального понятия отрицания, учитывая его отношение к реальности и неудачу ее репрезентации, развиваются две большие формы психотической работы, которые могут сочетаться в разной степени, но которые составляют, по меньшей мере, две разные модели в «выборе психоза»:
— с одной стороны, патологии, в которых отрицание сопровождается работой по реконструкции некоторых частей реальности, изгнанной таким образом. Работа, которая проводится в галлюцинаторных или бредовых психозах, острых или хронических шизофрениях, понимаемых до определенного момента в мере, где больше половины последних отличаются теми или иными бредовыми элементами и в меньших пропорциях галлюцинаторными (мы увидим в конце этого текста более специфическое место шизофрении в сравнении с другой психотической проблематикой). Термин «нео-реальность» точно подходит к работе, которую Фройд не случайно определял, как второй этап патологического процесса, соответствующий больше попытке «излечения»: «излечение» в том смысле, что некоторые формы объектализации становятся вновь возможными и, как он говорит в статье «Введение в нарциссизм» (1914 г.):
«Эта новая либидинальная инвестиция происходит на другом уровне и в других обстоятельствах нежели первичная инвестиция». (Freud,1914);
— с другой стороны, защитная операция Я, которая спасает отношение с реальностью, но особым образом, которое называется расщеплением. Я разделяется надвое: одна часть учитывает внешнюю реальность, ту, которая может быть воспринята функциями восприятия, другая часть настаивает на игнорировании нежелательного восприятия и продолжает свою проекцию в зависимости от движений влечения, к истокам отрицания. Фройд в 1927 году описывает этот механизм в статье «Фетишизм», но отношение отрицания с определенными аспектами психоза очевидно и описано, им же, в других текстах. В итоге это раздвоение Я не имеет ничего общего с разделением в первой топике между сознательным и бессознательным, ключ всех невротических механизмов: тут две части игнорируются молча, они одновременно активируются на уровне сознательного и не связаны между собой какой-либо символической репрезентацией (одна не является «негативом» другой в смысле непринятия). Работы Эвелин Кестемберг (2000 г.) и Рене Анжелергес (1982 г.) идентифицировали в конфигурации патологии, которые были ими названы «небредовыми психозами» или еще «первертнными психозами» или «холодными» (в оппозиции к «теплым» психозам, каковыми являются бредовые и галлюцинаторные психозы) и которые Жан Люк Донне и А. Грин в 1973 году приблизили к модели «белого психоза».
Работы Винникотта и более поздние Руссийона (1999г.), сформулировали интересные гипотезы об опыте отрицания, которое является главным в этой патологии. Их отношения к туманности пограничных состояний являются предметом постоянного спора, но несомненно, многие аспекты этих последних, особенно некий смертоносный и деструктивный полюс себя самого и других, входит полностью в это описание.
ПСИХОЗЫ ПЕРЕД ЛИЦОМ РЕАЛЬНОСТИ Я И РЕАЛЬНОСТИ ОБЪЕКТА
Нужно сделать сейчас короткое и последнее возвращение к понятию «реальность» в психоаналитической теории. Мы предлагаем ее определить как состоящую из «продуктов активности восприятия», эта последняя, является оппозицией репрезентативной и фантазматической активности. Но необходимо быть более точными. Об активности восприятия известно, что она имеет два фундаментальных источника: один внешний (экстероцептивный), основанный на пяти органах чувств, и который нас связывает с окружающим миром. Другой –внутренний (проприоцептивный), связывающий нас с другой реальностью, также внешней по отношению к психической реальности, который относится к нашей телесной активности и в целом – к нашей биологической реальности, он является тем, через что наша жизнь влечений ищет возможность стать репрезентируемой в нашей психической жизни. Что же тогда означает в этих условиях «восприятие» с точки зрения нашего психического аппарата? Очень схематично можно предложить следующие гипотезы.
В терминах экстероцептивной активности репрезентация реальности, которая ей соответствует (то, что мы называем «внешней») отправляет нас на поиски объекта, способного удовлетворить потребность влечений.
Мы знаем, что объектализация предшествует объективации (то есть согласно формулировки Лебовиси (1980) «объект инвестируется прежде, чем воспринимается»). Труды Винникотта показывают нам, что эта операция предшествующего инвестирования возможна лишь в тех обстоятельствах, когда объект уже находится там, и таким образом, чтобы у зарождающегося психизма могла появиться иллюзия, будто он сам создал этот объект. В этих условиях иллюзия удается, и объект может появиться, как чистое творение проекции желания субъекта, то есть такой «субъективный объект» (следуя терминам Винникотта). Это условие объекта «быть уже там» предполагает в свою очередь, что субъект (младенец) был также инвестирован как объект своим объектом (чтобы он был инвестирован любовью, участием, материнской заботой) другими словами, чтобы он был «объектом объекта».
В условиях иллюзии субъект не имеет необходимости воспринимать объект иначе, как «субъективным», то есть, он не нуждается в уточнении реальности (существования) объекта и своего собственного желания независимо от репрезентации, которую он уже сделал. Но эти условия неосуществимы, нежеланны и реальность, независимая от объекта вскоре сделается ощутимой, поэтому Фройд в 1915 году в статье «Влечения и их судьбы», говорит о том, что мы обнаруживаем объект в ненависти, то есть в условиях «фрустрации», «отказа» или отсутствия, в условиях, в которых объект перестает быть объектом влечения субъекта и ведет себя согласно собственным влечениям, которые могут выбрать, или нет, этот субъект в качестве объекта. Именно поэтому Винникотт в 1971 году написал, что «недостаточная адаптация к потребностям делает объекты реальными, то есть, так же хорошо ненавидимыми, как и любимыми», и это значит, что она позволяет установиться перцептивной функции, независимой от проекций репрезентаций субъекта, создающей одновременно объект как «реальный» и то, что мы называем «реальностью» (внешней); в этом же духе Паш (1969) смог написать что «воспринимать, значит любить».
Следовательно, операция, с помощью которой реальность воспринимается без того, чтобы быть расколотой отрицанием, та же [операция] посредством которой субъект заканчивает тем, что репрезентируется объектом, независимым от него и наделенным собственными влечениями. То есть операция восприятия реальности, это та же самая [операция], посредством которой субъект репрезентирует себя самого как объект объекта, то есть как объект желания своего объекта. Можно заключить что то, что мы называем «принципом реальности», есть не что иное как «принцип удовольствия» другого, для которого мы являемся объектом вольно или невольно, и что операция установления «принципа реальности» является той же, посредством которой объект желания становится желающим объектом. Или в более итоговой формулировке – реальность — это желание другого.
Сейчас мы отравляемся прямо к психотической проблематике. Итак, это способ, каким субъект репрезентирует себе желание другого (больше чем собственное желание) и способ, которым он видит себя самого объектом объекта, способ, который постоянно в игре и постоянно представлен в многочисленных проявлениях психотической патологии. Психический автоматизм и в более широком смысле любой ксенопатический опыт, не выражает ли он это обладание Я другим, присутствие которого ни в коей мере не было желательно для субъекта? Сама сущность тотальности бредовых идей, не зиждется ли на уверенности субъекта в том, что он находится в точке прицела инвестиции другого, к которому он никогда не обращался? И клиника острых психозов – не является ли таковой из-за чрезмерной требовательности внешнего мира, из чувства субъекта быть осажденным сообщениями, которые ему массивно адресуются, лично ему, от существ и вещей, которые его окружают?
Перейдем сейчас к проприоцептивному восприятию. С точки зрения Я активность влечений, жизнь и соматическое возбуждение представляют собой некую «внешнюю реальность», в том смысле, что биологическое существование как бы внешнее по отношению к психической жизни и представляется необходимой для этой психической жизни для того, чтобы ее учитывать и репрезентировать. Речь, по-видимому, идет о базовом элементе Фройдовской метапсихологии, а именно о том самом, который был назван «мета-». Все то, что исходит от проприоцептивного восприятия не является симметричным по отношению к реальности, названной внешней (то, что исходит от экстероцептивного восприятия) и не может рассматриваться таким же образом. В работе «Влечения и их судьбы», Фройд объясняет, что мышечная активность, своей способностью реагировать на внешнее возбуждение (способность, которая не распространяется на внутреннее возбуждение) разграничивает достаточно рано то, что является «внутренним» и «внешним», «внутри» и «снаружи». Следовательно, возбуждение влечений, когда оно не утоляется полностью в реализации удовольствия, то есть не инвестируется полностью в объект, может инвестировать некое место, или, скорее функцию – функция, которая нагружена управлением возбуждений, направлена на повторные поиски объекта и также на психическую репрезентацию этой «внешней реальности», которая исходит не от экстероцептивной активности, а от проприоцептивной реальности. В двух словах, это возбуждение послужит для восстановления совокупности репрезентаций, которые Фройд отметил термином Я.
Как показано во многих работах Грина, можем считать, что это движение инвестиции устанавливает некое психическое место, которое репрезентирует проприоцептивную реальность, то место, которое Фройд достаточно рано определяет как маркирующую переход от принципа инерции к принципу константности. Именно эта константность в последующем станет энергетическим субстратом того, что Фройд назовет «нарциссической инвестицией», в тот момент, когда он признает гипотезу, что либидо направляется не только лишь к объектам, но может выбрать как «объект любви» и собственное Я, мы можем добавить, что выбирая Я своим объектом, либидо делает из Я «Я», в том смысле, в котором мы его ждем в психоанализе. Позднее Фройд будет еще более понятным, описывая установление этой инвестиции, когда говорит, что Я дифференцируется из Оно, и еще позже, в 30 годах он описывает это более точно через изъятие части инвестиции из объекта, чтобы инвестировать в Я, которое воспринимается как объект: это его разработки по идентификации. Это направляет нас по другому пути к психотической проблематике: неудача «удерживания» достаточной инвестиции для того, чтобы сформировывать Я достаточно уверенное при любых обстоятельствах в непрерывности своего существования, является ли это опасностью психотического срыва? В «Президенте Шребере» Фройд отмечает, что специфичность психотической проекции состоит в том, что некое движение влечений не распознается Я, которое расколото отрицанием (так же, как экстероцептивное восприятие) и поэтому это влечение вновь себя находит отвергнутым во внешнем (то, что М. Кляйн называет «проективной идентификацией»)?
Хотелось бы сформулировать фундаментальную пару противоположностей, которая проходит сквозь труды Фройда, но не имеет систематической формулировки, за исключением, может быть, статьи «Введение в нарциссизм» – пара оппозиции, состоящей из Я и объекта. Зная об их настоящей биполярности – функциональной и энергетической, в том смысле, который этот термин имеет в физике, а именно «общность, созданная двумя электрическими или магнетическими зарядами равными или противоположного знака, находящиеся на расстоянии друг от друга». Пара оппозиций, которая заставляет Ф. Паш выдвинуть понятие нарциссизма и антинарциссизма (Паш, 1969) и дать описание активности восприятия как способа установления отношения с объектом:
— с одной стороны, Я является местом встречи возбуждений, исходящих изнутри (проприоцептивное возбуждение) и которые, проходя через эрогенные зоны, пытаются создать схему тела, позже образ тела в его психическом выражении, в своей глобальности и в осознании своих границ является тем, что Фройд назвал Я. Являясь пересечением между влечением Сверх Я и внешним миром, это определение Я предполагает постоянную его направленность к «объекту» как к цели его центробежного движения по направлению к окружающему миру; и этот объект всегда «объект- удовольствие», некий идеал для удовлетворения влечений;
— с другой стороны, объект, точка конвергенции нашей экстероцептивной активности в той мере, в которой она содержит желание, сводящаяся к галлюцинаторной работе, негативной, или позитивной, является желанием другого, который обращается к нам как к объекту и заставляет нас быть им: центробежное движение, посредством которого Я становится объектом объекта и ощущает себя инвестируемым им. Полагаю, что, парадоксально, это единственный способ воспринимать объект (значит, «внешнюю реальность») в той мере, в которой оный достигает качества настоящей психической инстанции и не остается тенью, созданной из центробежного движения, галлюцинаторного, Я-удовольствия. Надо ли упоминать здесь то, что у Фройда становится инстанцией в его второй топике, всегда есть что-то внешнее по отношению к внутреннему миру (влечение как выражение биологических требований сверх-Я в отношении к родительскому авторитету), и оно заставляет считаться с психическим и его репрезентацией, не в конвергенции с Я, а именно в конфронтации и в конфликте с ним.
Мы подходим, таким образом, к переформулировке главных линий разделения меду разными типами ментального функционирования, которые мы можем наблюдать. Можно квалифицировать как невротическое функционирование, все те случаи конфликта, компромисса, синтеза между желанием Я к объекту и желанием объекта к Я. Все это относится к любому автономному индивидууму – способность любить и быть любимым (Паш), конечно же, ненавидеть и быть ненавидимым, то есть способность быть репрезентированным одновременно как субъект и как объект инвестиций. Здесь мы оцениваем определяющую значимость эдиповой организации и я в этом случае близок к М. Кляйн, предполагая некую частную форму Эдипа с самого начала жизни, не тот Эдип, который учитывает разницу между полами и был описан Фройдом и который может проявиться лишь позже, но некое устройство, которое помогает знать «кто является объектом объекта» достаточно рано появляется в психике. Это то, что во французском психоанализе было выражено М. Фэн и Дениз Брауншвейг двойной полярностью первичного объекта мать и любовница, в статье «Ночь — день». Ожидается, что эти глобальные невротические функционирования носят всю гамму зажигающей игры узнавание – новое узнавание-неузнавание, включая эту непрерывную репрезентацию Я и объекта: Я, который есть; тот, который кажется, что есть; тот, которого видит другой; объект, тот, которого ищут; тот, которого находят; находят вновь [retrouve] или думают, что нашли или вновь нашли. Это является неиссякаемым источником недоразумений (тех, которые находятся в самом центре любовной жизни и, в целом, в жизни влечений человеческих существ), местом для сюрпризов и случайностей, которые не приносят нам счастья, устанавливая, по меньшей мере, конфликтность, которая позволяет надеяться.
Напротив, начинают входить в психотический тип функционирования с момента, когда Я вынужден развивать механизм отрицания, то, что при первом предположении, можно вновь сказать, что он отрицает желание объекта, направленное на себя («реальность»). Такое же случается тогда, когда Я находится в затруднении или невозможности себя конституировать (и следовательно, себя репрезентировать) как объект инвестиции, так как должен встретиться с желанием другого и должен принять аспекты собственных влечений (что приводит к тому же, поскольку эти требования влечений, своим выбором объекта, который они предполагают, делают из Я объект, о котором не хотят ничего знать). Это обширная тема «выбора психоза». Вспомним, что не две, а три главных модальности ментального функционирования, которые, исходя из идей, выявленные вокруг реальности и желания объекта, могут войти в этот ранг:
— бредовые психозы и, более общие, вся поведенческая патология разного уровня, которая в тот или иной момент своего развития давала картину бреда. Тут главная защитная модальность перед желающим объектом, состоит в том, чтобы создать его из всех деталей — создать объект, создать его, значит, из реальности (из экстереоцептивного восприятия). Так из чего же этот объект будет создан? Можно дать Фройдовский ответ, тот, из «Президента Шребера» – этот объект исходит из отрицания содержания влечений. Если сказать по-другому отрицание первоначального восприятия касается проприоцептивной реальности и эта составляющая, которую Я отказывается принять, как часть себя, находит вновь себя как часть экстероцептивной реальности (то есть объекта). Но отношение между отрицанием экстероцептивным и отрицанием проприоцептивным не является таким уж и простым и нам необходимо вначале исследовать их сплетение, соположив ее со второй модальностью;
— небредовые, «холодные психозы» и вся та патология, где ментальное функционирование использует механизм, который после отрицания устанавливает расщепление Я, скорее некую «неореальность»; пограничное состояние также можно относить в некотором роде к ним, однако эта модальность также может представляться как эволюция бредовых психозов, когда работа бреда отходит на второй план. Что здесь является центральным? В бредовых психозах есть некая работа денатурации, если не изобретения желания объекта, финальная цель которой – отрицать это желание, для того, чтобы заместить его желанием, которое, станет фактически частью Я и будет им (Я) присвоен (таким является, во всяком случае, Фройдовская гипотеза), психотическая работа в этой второй модальности состоит в отрицании самого характера объекта в качестве его желаемого обьекта. Следует работа по реификации объекта, в смысле где этот последний остается безжизненным, «овеществленным», и следовательно, полностью лишенным влечений и собственных желаний: объект полностью поставленный на службу, использование и манипуляцию Я – т.е. на службу, таким или иным образом, его нарциссических потребностей (Кестемберг, 2001);
— и наконец, маниакально-депрессивная патология, которая, сталкиваясь с той же проблемой невозможности принять желание объекта, выступает за третий путь, полностью оригинальный, который опирается на отношениях между инвестицией объекта (иметь) и идентификацией с ним (быть). Речь идет о защитной модальности, которая состоит в том, чтобы путать «быть» с «иметь»: быть и иметь объект (меланхолия), быть и иметь весь объект (мания). Оригинальность этого пути и его близкая связь с нашим способом определения отрицания как отрицание желания объекта, состоит в том, что проблемы, которые ставит желание объекта, здесь решается центральным фантазмом, согласно которому Я и объект делят, на самом деле одно и то же желание (и также, в абсолюте, они совпадают – откуда роль идентификации в этой защитной модальности).
Психозы и шизофрении
Предыдущие выводы требуют от нас 3 пояснений.
1 пояснение — касается отношений противоположно-асимметричных между психозами с бредом и психозами без бреда. Можно заметить, что в случае первых, отрицание проприоцептивной реальности, похоже, создается из реальности экстероцептивной, и если мы допускаем гипотезу (подтвержденную, как Фройдом, так и Кляйн), это есть движение влечений непринятое Я, Я которое является иллюстрированным, нагруженным внешней реальностью и как будто воплощенным объектом. Напротив, в психозе без бреда речь идет об отрицании экстероцептивной реальности (желание объекта и более обобщенно объект желающий), который, похоже, «создает» из проприоцептивной реальности, в том смысле, что он дублирует эту реальность, делая в итоге так, что сосуществуют два Я без связи друг с другом. Нет времени, чтобы развивать и дальше эту идею, которая подсказывает необходимость говорить о механизме инверсированной симметрии между разными защитными процедурами, которые наш психизм использует между биполярностью Я-объект.
2 пояснение касается нарциссизма. Естественно, невозможно здесь раскрыть все аспекты этого сложного явления, более или менее заброшенного Фройдом после возвращения к этому в 20-х годах. Тем не менее, если исходить из более общего способа отношения к этому термину во Фройдовских трудах, учитывать, что при этом либидинозная инвестиция Я конкурирует с либидинозной инвестицией объекта, можно заметить, что все три психотические решения, о которых говорилось выше, имеют одну общую цель – сохранение инвестиции Я. В случае бредовых психозов объект создается, начиная с элементов принадлежащих Я, отворачиваясь от незнакомых частей объекта. В случаях небредовых психозов объект таким же образом созданный, лишенный собственных желаний переполнен явной задачей быть нарциссическим гарантом для Я. В случае маниакально-депрессивного психоза идентификация с объектом вновь привносит в Я тотальность инвестиций, предназначенных объекту – Фройд вводит термин «нарциссическая идентификация» для того, чтобы объяснить эту операцию. Можно было бы, следовательно, предположить, что психотическое функционирование, все виды которого мы описываем здесь, во всех формах, характеризуется трудностью переживания напряжения биполярности Я-объект в форме, когда полюс Я не находится под постоянной опасностью и под постоянной угрозой, исходящей от различных проявлений объекта и особенно из-за инвестиций, которые он получает со стороны субъекта.
В этом понятии нет ничего нового, оно даже признано классическим в психопатологии психотических состояний. Но различные психотические состояния, которые мы рассматривали, показывают нам еще несколько вещей: то, что тяжело пережить в биполярности Я-объект, это не только инвестиция объекта; манифестно всегда есть средство для осуществления этой инвестиции таким образом, чтобы оная [инвестиция] не угрожала нарциссической организации, а даже была бы ей комфортной, впрочем, весьма сомнительно, что хоть какая-то психическая жизнь может существовать без инвестиций объекта. Настоящая угроза – это желание, которое объект обращает к Я, то есть та часть объекта, которая не является конформной движению влечений, исходящих от Я, несмотря на то, что этому приписывается, что это «желание объекта» и принадлежит ему или исходит от движения влечений субъекта, которое Я отказывается принимать. Я думаю, что именно в этой части объекта находится его травматический характер, для всех и не только для психотических состояний, даже если последние, похоже, являются единственными нежелающими приспособиться и становятся открытым сопротивлением.
3 пояснение требует более широкого раскрытия. Мы вправе задаться вопросом: как обстоят дела с шизофренией во всем этом? Куда поместить ее в этой схеме, которая пытается объединить множество психотических функционирований? К какому виду психического функционирования можно отнести такую патологию, столь протеиформную, при которой бред так слабо развит, которая все время подавляет [функции психического аппарата], не оставляя при этом выраженных следов или же уничтожает оные [функции психического аппарата] все одним махом; которая, похоже, слишком захвачена окружающим миром, чтобы уйти в аутизм и слишком непредсказуема и дезорганизована, чтобы установить отношения с объектом, она патологична, но можно ли ее уложить в некий конкретный и точный тип?
Сравним с шизофренией – сравним с шизофрениями, думаю, что Блейлер был прав, используя множественное число – ощущается, что разные описанные формы психотического существования имеют общим фундаментальный элемент — они разделяют между собой, а также с невротическими патологиями эту основную психическую структуру, эту базовую биполярность, созданную Я и объектом. Естественно, в своей манере – перевернутую, денатурированную, глубинно изменяя смысл как одного, так и другого. Но они выстроены на этом базовом утверждении и вся их креативность уходит, истощается в поисках способа или приема, которым можно ее положить на музыку, в наименее угрожающей манере для хрупкости их равновесия. Существует некое принятие разницы Я-объект в разных психозах, которые мы рассмотрели только что. Различие явно не невротического типа, которое является тревожащим, травматическим, которое требует бдительности всех инстанций и очень дорогостоящих поправок, для того чтобы она смогла функционировать. Но одно принятое различие, и фактически хорошо представленное, принуждает к колоссальной работе защит, которую хотелось бы избежать, но это невозможно.
Именно в этом пункте шизофрения отличается от совокупности психотических состояний, которые мы до сих пор рассмотрели. С начала психической жизни, может быть внутриутробной жизни и до пубертантности, биполярность Я-объект не прекращает развиваться, изменяться, обнаруживать новые цели и новые выразительные формы. Затем приходит пубертантность и подростковость, этот «четвертый организатор», согласно выражению Evelyne Kestemberg, которая заимствовала термин в известных работах Рене Шпица. И этот приход отмечает конец этого долгого движения Я-объект: в строгом плане психосексуальности, и несмотря на бесконечность изменений и регрессивных или изменяющих колебаний, которые будут следовать, эволюция закончена. Я, отныне сексуальный и опирающийся на взрослое тело, оказывается лицом к объекту, с этого момента, генитальному. Возможно, есть патологии – я думаю об аутизме – которые могут пройти иначе это развитие, то есть, умалчивая психически как трансформации тела, так и необходимость объекта. Патологии взрослых, которые нас особенно интересуют здесь, невротические или психотические, обязательно проходят этим общим путем, одни – чтобы найти средства, с учетом этой, относительно гармоничной эволюции, то есть в конфликтности между желанием Я и желанием объекта, другие – чтобы войти в эту извилистую работу искажения желания объекта, которое мы называем отрицанием реальности и психозом.
И потом – есть шизофрения, она стремится к аутизму – нужно ли вспоминать, что этот термин был придуман для шизофрении? – но ее там нет: она слишком хорошо предполагает реальность объекта. Она стремится к бреду, к нарциссической идентификации мании или меланхолии, к реификации [reification] объекта – но ее и там нет, решение, которое она может использовать тут или там, когда ее узнают на ее пути, но что она пробует без особой убежденности, потому что она знает, что объекту предназначено постоянное убегание от нее: можно сказать, что с этой точки зрения она имеет несомненно меньше иллюзий связанных с объектом, чем другие психозы и даже многие неврозы. Она остается надолго, часто навсегда, в «между двух» в смысле «двое одновременно»: с и без объекта и значит с и без Я. Это, я думаю то, что указывает на понятие парадоксальности, предложенное Ракамье (1978) в статье «Шизофрении».
Именно поэтому можно думать о шизофрении не как о болезни, а как о «болезни болезней» (Капсамбелис, 2000 год), то есть как о заболевании, которое раскалывает сами болезни в качестве понятных организаций, производящих какую-то психическую работу и являющимися носителями определенного смысла. Потому что биполярность Я-объект является базовой организацией, исходя из которой многие организации, в том числе и различные психозы и те, которые мы тут рассматривали, развиваются. В таком случае, шизофрения объясняет точно ненадежность, «патологию» этой базовой организации, длительно поддержанную недетерминированность, если говорить об организаторской ценности этой биполярности. С этой точки зрения шизофрения становится прототипом не выбора; я также думаю: не выбор как психоза, так и невроза. Вот откуда, без сомнения, его клинический полиморфизм:
«Псевдоневротический», как сказали бы раньше (сегодняшние «шизотипические расстройства»), то есть дезорганизованный невроз; «параноид», то есть дезорганизованная паранойя; «дистимия», то есть МДП дезорганизованный; а так же «гебоидофрения», то есть дезорганизованная психопатия. И ковсему этому – даже если эта форма, к счастью, не является часто встречающейся – «гебофрено-кататоническая», то есть состояние застывания и продолжающейся дезорганизации – самая сложная клиническая форма, которая разрушает раньше, чем все остальные, как если бы для того, чтобы подчеркнуть то, о чем идет речь: знать, что работа прогрессивного нарушения психической жизни перед провалом, в момент пубертата, в самом начале подросткового периода включает появление четвертого, и последнего организатора нашего психосексуального развития.
Известно, что различия между шизофренией и другими психозами является классическим во франкофонной психопатологии, однако она никогда не была полностью адаптирована англоязычной психиатрией и психоанализом. С точки зрения тех идей, которые мы развивали, видно, что если и нужно упомянуть об этом отличии, то не потому, что шизофрения является отличной и специфической формой психотического состояния по отношению к другим психозам, бредовым, без бреда или так называемым «аффективным». Если шизофрения отличается от других психозов – и в некой мере, от неврозов, с которыми она могла бы некоторыми своими аспектами сравниваться – так это потому, что она отклоняет способ, которым основы одних, как и других дезорганизуются из-за невозможности использовать оператуарным способом биполярность Я-объект, для того чтобы психическая работа могла осуществляться, будь-то невротическая или психотическая. Или же, чтобы быть более точным, шизофрения выражает невозможность использования этой биполярности, не игнорируя ее в то же время. Отсюда клиника континуума, который не позволяет ни путать шизофрению с другими психозами, ни дифференцировать ее радикальным образом:
— параноид молодого взрослого может стать паранойей, так же как дистимическая шизофрения может стать МДП на протяжении лет;
— взросление может быть реорганизирующим фактором, и «болезнь болезней» может регрессировать, для того, чтобы оставить на поверхности единственное заболевание в своей собственной организации.
Устанавливается специфическая клиника шизофрении. Я думаю, и закончу на этом, что необходимо отличать от клиники других психотическиех состояний как таковых, например, от клиники бреда, или также [принимать во внимание] механизмы маниакально-депрессивной патологии или расщепления (я думаю в связи с этим, что путая расщепление из «Фетишизма» с «Атакой на связи» [Биона], кляйнианская и посткляйнианская мысль, несомненно, не позволила установить более точную клинику психотических состояний). Я быстро перечислю элементы, которые составляют эту клинику, характерную шизофрении; они заслужили бы отдельное развитие, которое вышло бы за пределы этой лекции. Я бы разложил в этой характерной клинике:
— пару отказ Я/дезобьектализация (Ракамье, Грин); спутанность между проприоцептивной активностью и экстероцептивной активностью, как специфическое проявление дезорганизации биполярности Я/объект;
— отношения Я/объект, упорядоченные в соответствии с тремя модальностями (diffluence, effluence, influence)
– представленные Ракамье; «сексуализация мышления» (Кестенберг 2001г.) и «атака на связи» (Бион 1967 г.), частные проявления нарушения мышления, свойственные шизофрении, в которой ассоциации между вербальными репрезентациями, которые рассматриваются, как связи Я-объект и разрушены как таковые; частная особенность «паразитирующей» жизни, которую эти пациенты развивают в убежище собственной вселенной и которое, похоже, составляет подобие гигантского «сопротивления трансферу»; особенности отношения с временностью и так далее.
Особенно те черты психоаналитической клиники, которые мы не встречаем больше нигде, как только при шизофрении (за исключением континуума, о котором идет речь) и которые изучаются отдельно – я хочу вам сказать, без бесполезного смешения с механизмами, свойственными психозу – могут нам позволить лучше понять их психопатологию. Работу, которую остается сделать при условии хорошего распознавания шизофрении, не только ее специфичность, но и пределы этой специфичности, те, которые касаются нестойкой организации, внезапно эволютивной, либо к различным формам организации (которые неожиданно приближают ее к другим патологическим конфигурациям, особенно психотическим), либо к окончательной и полной дезорганизации, представленной эволюциями, которые Ракамье квалифицировал как «катастрофические», и которые населяют еще и сегодня наши психиатрические больницы.
Резюме
Психоаналитическая психопатология психотических состояний предлагает различные толкования, нередко противоречивые на первый взгляд. Принимая в качестве оси для размышления «отношение к реальности», то, на что постоянно ссылался Фройд, когда речь шла о психозах, нас подталкивает к двум аспектам отрицания:
— отрицание экстероцептивной реальности («внешней реальности») и отрицание проприоцептивной реальности (в биологической и инстинктивной жизни) и описывание отрицания как отрицание реальности желания и даже самого существования объекта. Исходя из этой концепции отрицания, различные формы психозов могут быть обособлены, особенно отрицание с последующим созданием новой реальности (бредовые психозы), отрицание с расщеплением Я (небредовые психозы) и отрицание с идентификацией с объектом (маниакально — депрессивная патология).
Шизофрения появляется как непрочная формация, представляя фигуры дезорганизации различных форм психоза, и требует более специфического описания клиники, ибо она не совпадает.
© Вассилис Капсамбелис. Перевод с французского Коротецкая А. И. Оформление: «Двери Парижа. Франция» Бонус: Хорошим дополнением к статье будет с семинар Вассилиса Капсамбелиса, проведённый в Москве, «Психиатрическая нозография психозов и психоанализ» в виде аудио-материалов ознакомительного плана. Часть 1. Часть 2. Часть 3. Вассилис Капсамбелис — психиатр и психоаналитик , член IPA, титулярный член Парижского психоаналитического общества, генеральный директор Ассоциации психического здоровья 13 округа Парижа (AMS 13). ® Проект ЛИЛА & Зеркало для души